消防员健康问卷调查
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 联系电话
5. 身高
6. 体重
7. 最想解决的问题
8. 是否有以下疾病
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
哮喘
胃病
肝病
肾病
甲状腺疾病
骨质疏松
风湿免疫疾病
肿瘤病史
抑郁/焦虑
其他
9. 是否有周期性体检的习惯？
无
有
10. 近60日内是否参加过体检？
无
有
11. 是否留存了体检报告书和影像学资料？？
无
有
12. 是否有外伤史
无
有
13. 是否有手术史
无
有
14. 过敏史
无
有
15. 家族病史
高血压
糖尿病
心脏病
肿瘤
脑卒中
遗传性疾病
无
16. 睡眠情况
入睡困难
易醒
打鼾
睡眠正常
其他
17. 饮食习惯
饮食规律
经常外卖
高油高盐
经常饮酒
其他
18. 吸烟
有
无
19. 以下部位是否有疼痛
头部
颈部
肩部
上背部
腰部
髋部
膝关节
足踝
手腕/手指
胸闷/心悸
呼吸困难
消化系统不适
其他
20. 疼痛问题是否影响以下活动
行动
上下楼梯
久坐
久站
提重物
睡眠
工作
运动训练
21. 在过去一年时间里是否出现过以下口腔问题
刷牙出血
口腔溃疡
智齿发炎
口干
口臭
牙疼
冷热敏感
其他
22. 高强度训练，执勤或出警后，是否出现口腔不适
从未出现
偶尔出现
经常出现
23. 大张嘴、大笑、打哈欠、进食时是否出现过以下症状
关节卡卡响
下巴错位
太阳穴附近疼痛
面部肌肉酸痛，疲劳
大张嘴后闭不上嘴
关闭
更多问卷
复制此问卷