广西溃疡性结肠炎问卷调查
1.
我的名字______________
2.
我的联系方式_____________
3.
我目前在这家医院就诊____________
4.
我________随访助手的电话随访，以便医生更好了解我的病情，为我制定更合适的治疗方案
接受，提前和我约时间
仅周末接受
不接受，不要联系我
5.
我的年龄_______
小于30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
大于60岁
6.
我是_____患者
当地
外市
外省
外国
7.
我的医保类型是______
在职职工医保
退休职工医保
普通居民医保
除了以上，我还有商业保险
8.
我的病变范围分型是_______
E1（直肠）
E2（左半结肠）
E3（广泛结肠）
我不知道，看不懂。下次就诊问医生
9.
我已患病____
不满1年
1-3年
3-5年
大于5年
10.
我正在使用的药物是_______
维适平（艾曲莫德片）
乌帕替尼缓释片
维得利珠单抗
古塞奇尤单抗
乌司奴单抗
英夫利西单抗
阿达木单抗
美沙拉秦
其他
11.
这个药我是_____年_____月开始用的
12.
我曾经用过的药物有______
5-氨基水杨酸 口服
5-氨基水杨酸 栓剂
5-氨基水杨酸 灌肠剂
糖皮质激素
维适平（艾曲莫德片）
乌帕替尼缓释片
维得利珠单抗
古塞奇尤单抗
乌司奴单抗
英夫利西单抗
阿达木单抗
其他
没有用过其他药物治疗
我不记得了，稍后问一下医生，下次复诊再填写
13.
对于不同的治疗方式，我更想使用___
口服，每天一次
肛塞（栓剂）
灌肠
皮下注射
静脉注射（打吊瓶）
14.
我最近一个星期_____便血
还有
没有
偶尔有1-2次
15.
我最近
每天大便的次数约______
1-2次
3-4次
5-6次
6次以上
16.
我最近____腹痛
经常
偶尔有1-2次
没有
17.
我最近一次肠镜_____
刚做完1-3个月
做完约3-6个月
做完约6-12个月
已经1年以上没做了
18.
我_____看懂
/
听懂肠镜的检查结果
能，知道自己的病情是否好转
不能，不知道自己的病情是否好转
19.
我____医生给的
“溃疡性结肠炎规范化诊疗随访卡”，并每次复诊把就诊卡带来
有
没有
稍后请医生填写一份
20.
我______到医院复诊，以便医生及时评估我现在治疗方案的有效性与安全性
按时
无法按时
需要随访人员提前1周提醒我
21.
我______患者教育，了解专业的疾病知识，了解自己的病情和新的治疗方案
想参加，最好线上直接给我看视频
想参加，现场和病友互动，提问
不想参加，没时间/太远了
有自己的途径了解
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