门诊患者满意度调查问卷

亲爱的病友和家属：

        您好！受华西医院管理部门的委托我们进行此次患者满意度调查。目的是为了不断改进华西医院的医疗服务质量，使服务更能贴近您的就诊需求。恳请您参与此次调查，如实填写，并提出宝贵的意见。

        本调查是匿名进行的，我们承诺对您的所有信息严格保密，且仅用作满意度结果分析，您的回答将不会影响您的就诊服务。

调查员
调查时间
本次就诊院区
请选择
本次就诊科室
请选择
本次就诊楼层
请选择
本次就诊区域
请选择

基本情况

1.性别
8. 2.年龄（周岁）:______岁
3.婚姻状况
4.文化程度
5.职业
7.您的常住地是
8.本次是今年第几次来华西医院就诊
9.您自觉本次病情严重程度
10.您本次的挂号方式是
12.医疗费用支付方式
13.此次调查由谁应答

门诊患者满意度调查表

        请根据您的真实感受给出相应评分。由于并非每位患者都接受了医院的所有服务，所以当出现您并未接触过的服务时，请选择“未接触”。

请根据您的真实感受对以下项目进行评分
  • 很满意
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 很不满意
  • 未接触
1.挂号的方便程度
2.现场挂号排队时长
3.诊区护士用您听得懂的方式解释问题
4.等待看诊时长
5.接诊医生用您听得懂的方式解释问题
6.接诊医师在决定治疗方式时，询问并尊重您的意见
7.接诊医师对您及家属进行健康教育(如讲解疾病的注意事项)
8.集中缴费/检查预约的方便程度
9.集中缴费/检查预约窗口排队等候时长
10.为您做检查的工作人员是否注意保护您的隐私
11.常用药品价格、检查项目收费公开情况
12.领取报告的方便程度
13.标识标牌醒目程度
14.公共卫生间清洁无异味
15.门诊环境（如噪音、秩序、服务设施、空间布局等）
16.接诊时，对医护人员保护您隐私的满意程度
17.就医流程的清晰程度
18.当您寻求帮助时，获得回应的及时性
19.本次就诊达到您的就诊预期程度（是否解决了您的问题）
20.如有就诊需要，您再次选择华西医院就诊的意愿
21.门诊医疗服务的总体满意度

26.医院工作人员是否有向您索要或收受红包的情况

26.若有，请在下面说明具体情况并提供您的联系方式

27.医院工作人员是否有介绍您至院外医疗机构（除华西康圣达或华创启德除外）行检验检测（如基因检测）

27.若有，请在下面说明具体情况并提供您的联系方式

28.医院工作人员是否有利用号源、床源等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私的情况

28.若有，请在下面说明具体情况并提供您的联系方式

29.本次就诊您最不满意的是（最多选三个）
30.您对以下哪些工作人员的服务态度不满意
31.若对检查相关工作人员不满意，请列出检查地点和项目（例如:门诊三楼心电图检查）
请在下面提出您的宝贵意见
感谢您的支持与配合，祝患者早日康复/祝您身体健康！
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