睡眠和情绪调查问卷[pre]

       感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的睡眠和情绪状态，问卷中所有题目无对错之分，请您根据最近一段时间的实际情况与真实感受作答。完成整个问卷大约需要 10-15分钟，请在安静、不受打扰的环境中填写，按自己的理解作答。您的回答仅用于科学研究，我们将严格按照保密规定处理所有数据。衷心感谢您的支持与配合！
第一部分 基本信息题
1.您的名字
2.您的性别
3.您的年龄
4.您的联系方式（电话或微信：符合入组标准我们将联系您）
第二部分 睡眠状况调查
下面是关于您最近一个月来的睡眠状况问题，请您按照自己实际情况选择最符合自己的选项，感谢您的支持与配合!
5. 1.近一个月，晚上上床睡觉通常是___点钟。
6. 2.近一个月，从上床到人睡通常需要___分钟。
7. 3.近一个月，通常早上___点起床。
8. 4.近一个月，每夜通常实际睡眠___小时(不等于卧床时间).
5.近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的次数
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • 3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或者鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
6.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7.近一个月，您用药物催眠的情况
8.近一个月，您常感到困倦吗
9.近一个月，您做事情的精力不足吗
下面是关于您最近两周来的睡前状况的问题，请您按照自己实际情况选择最符合自己的，感谢您的支持与配合!
  • 完全没有感觉
  • 轻微的感觉
  • 明显的感觉
  • 强烈的感觉
  • 极端强烈的感觉
感觉心脏快速、剧烈或不规则的跳动
感觉身体紧张不安
感觉喘不过气或呼吸困难
感觉肌肉紧绷
感觉手、脚或身体冰冷
感觉胃不适(翻搅、纠结、恶心、灼热、反胃、胀气等）
感觉手掌心或身体其他部位出汗
感觉口干舌燥
担心无法入睡
开始回忆或思考一天所发生的事情
忧愁或焦虑的想法
担心睡眠以外的问题
思想清楚、活跃
无法停止思考
思想持续盘旋在心里
被环境的声音或噪音所困扰(时钟的滴答声、家人或交通的吵杂声)
1. 您当前或最近2 周入睡困难的严重程度
2.您当前或最近两周维持睡眠困难的严重程度
3.您当前或最近两周早醒的严重程度
4.您对当前睡眠模式的满意程度
5.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)
6.与其他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
7.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧:
第三部分 情绪状况调查
下面有二十项题目，请仔细阅读每一项，根据您最近一周的实际情况选择适当的选项。
注： “很少”表示出现类似情况的频率少于1天或没有出现；“有时”表示至少2-3天会出现类似情况；“经常”表示至少4-5天会出现类似情况；“持续”表示几乎每天都会出现类似情况。
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 持续
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我感到早晨心情最好
我老是莫名地哭出来或觉得想哭
我夜间睡眠不好
我吃饭像平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我感觉自己的体重在下降
我有便秘的烦恼
我觉得心跳比平时快了
我无缘无故感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我做事情像平常一样不感到困难
我坐卧难安，难以保持平静
我对未来感到有希望
我比平时容易生气激动
我觉得做出决定是容易的事
我觉得自己是有用的人，别人需要我
我的生活过得很有意义
我认为如果我死了别人会生活得更好
对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣
下面有20条文字,请仔细阅读每一条,然后按照自己最近一周以来的实际情况进行选择。
注：很少=没有或很少时间, 有时=少部分时间, 经常=相当多时间, 持续=绝大部分或全部时间。
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 持续
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
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