樵乐社区幸福院服务调查问卷【服务对象适用】
1、您的性别:
A.男
B.女
2、您的年龄:
A.50岁以下
B.50-60岁
C.61-70岁
D.71-80岁
E.80岁以上
3、您的文化程度:
A.文盲或半文盲
B.小学
C.初中
D.高中、中专或技校
E.大专或本科
4、您的行动能力:
A.行走自如
B.行走缓慢,需要辅助
C.半卧床,需要他人协助生活
D.完全卧床
5、您的健康状况:
A.身体健康
B.患有1种慢性疾病
C.患有2-3种慢性疾病
D.患有3种以上慢性疾病
6、您的自理能力:
A.完全自理
B.绝大部分能够自理
C.仅小部分能够自理
D.完全不能自理
7、您的经济状况:
A.退休金
B.低保金
C.子女赡养
D.其他收入
8、您的居住情况:
A.独居
B.夫妻同住
C.与子女同住
D.其他
9、您正在享受以下哪种社会服务?
A.日常探访
B.爱心午餐
C.康复护理
D.心理辅导
E.居家清洁
F.陪代出行
G.咨询服务
H.居家养老
I.其他
10、您比较需要我们提供一下哪种社会服务?(不定项)
A.日常探访
B.爱心午餐
C.康复护理
D.心理辅导
E.居家清洁
F.陪代出行
G.咨询服务
H.文体娱乐
I.家电维修
J.其他
11、您希望我们提供服务的频次为?
A.每周一次
B.每月一次
C.每季度一次
D.其他
12、如果以上服务需要收取一定费用,您认为多少比较合适?
A.4元/次
B.3元/次
C.2元/次
D.其他
13、请提出您对樵乐社区幸福院服务的一些意见或建议,谢谢。
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