60岁以上老年人调查问卷

您好！本问卷不用真名，旨在收集60岁以上老年人真实信息，服务于政府惠民养老政策、提升老年人生活质量，请您据实填写。谢谢！

1. 您的名字

2. 您的年龄

3. 您的性别

男女

4. 您的婚姻状况

未婚已婚离婚丧偶一直单身

5. 您常住在

6. 您的户口属于

农村城市

7. 您的文化程度

小学中学大学研究生博士

8. 您的居住方式

独居与配偶同住与子女同住与其他亲属同住养老机构

9. 您的子女总数

10. 子女每年给您的赡养费

11. 您现在的养老金

12. 您的月均收入

13. 您的主要经济来源

退休金/养老金子女赡养个人积蓄政府补贴劳动收入其他

14. 其他经济来源说明

15. 您每月的日常生活总支出

16. 您每年用于看病的总支出

17. 您每年为健康和防治疾病用于吃药的总支出

18. 您每年用于旅游的总支出

19. 您每年的人情来往总支出

20. 您的健康程度

1=非常健康，无任何不适2=基本健康，偶有轻微不适3=一般，有常见慢性疾病4=较差，需长期服药/照顾5=极差，生活不能自理

21. 您是否有慢性疾病

1=有2=无

22. 慢性疾病的种类数量

23. 您每天的锻炼时间

24. 您常用的锻炼方式有哪些

25. 您平时的主要兴趣爱好有哪些

26. 您每周用于兴趣爱好的时间

27. 您每年用于兴趣爱好的总支出

28. 您每天使用手机的时长

29. 您每个月用手机或电脑网上购物次数

30. 您每个月用手机或电脑网上购物金额

31. 您每个月用手机或电脑网上购物主要是

食物衣服洗刷日用品玩具工具其他

32. 其他购物种类说明

33. 您目前最需要的养老服务

做饭拖地购物医疗护理陪着说话带小猫小狗陪同散步其它

34. 其他养老服务说明

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