中医体质与HPV感染相关因素调查表

知情同意： 本人已了解研究内容，自愿参加并如实填写。

1. 调查日期：

2. 基本信息

病历号
姓名
身高（cm）
体重（kg）

第一部分：流行病学因素调查（请填写或勾选）

3. 年龄（岁）

18岁以下18~2526~3536~5051~6565以上

4. 文化程度

小学及以下初中高中/中专大专/本科研究生以上

5. 职业类型

体力劳动者/服务业自由职业/家庭主妇机关/专业技术人员其他

6. HPV感染状态（根据检测结果）

从未感染一过性感染（感染时间≤12个月）持续性感染（≥12个月同一亚型阳性）

7. 是否接种HPV疫苗

否是（二价）是（四价）是（九价）

8. 初潮（第一次月经）的年龄时期：【单选】

≤10岁11-12岁13-14岁15-16岁≥17岁

9. 您的月经周期（多久来一次月经）【单选】

完全紊乱小于21天21-27天28-39天40-60天大于60天

10. 您的月经多久干净【单选】

1-2天3-5天5-7天大于7天

11. 带下分泌物的量【单选】

多中少无

12. 带下分泌物的颜色【多选】

白黄夹血黄绿灰白或灰黄无色透明

13. 带下分泌物的质地【多选】

稀薄黏稠脓性泡沫状凝乳状或为片块状稀糊状水样正常

14. 带下的味道【单选】

臭秽鱼腥臭味无味

15. 外阴症状【多选】

无瘙痒坠胀灼热萎缩阴冷其他

16. 您是否患有阴道炎【多选】

否是慢性阴道炎急性阴道炎

17. 初次性行为年龄【单选】

无＜18岁18-21岁21-28岁大于28岁

18. 首次生产的年龄【单选】

从未生产＜20岁20-30岁＞30岁

19. 性伴侣个数（既往+当前） ________

20. 妊娠次数（含流产）【填空】

21. 最近一次性生活【单选】

无近三个月内三个月至半年半年至一年一年至两年两年及以上

22. 同房次数【左右拉动进度条进行选择】

1周

1月

23. 性生活卫生情况【多选】

一定会洗
一般会洗
一般不洗
不洗

同房前，您的性伴侣清洗外阴吗？

同房前后，您清洗外阴吗？

24. 您进行宫颈癌筛查的频率【单选】

1次/年1次/2年1次/3年1次/3年以上无

25. 既往患病史有哪些【多选】

无尿路感染宫颈炎症或宫颈息肉生殖器疱疹、溃疡生殖道霉菌感染生殖道支原体生殖道衣原体阴道滴虫尖锐湿疣淋病梅毒艾滋病

26. 是否患有以下自身免疫性疾病【多选】

无类风湿关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎和多发性肌炎ANCA相关血管炎白塞病系统性硬化症干燥综合征抗磷脂综合征成人斯蒂尔病脊柱关节病骨关节炎软组织风湿病痛风其他

27. 有无家族肿瘤史？

妇科肿瘤其他肿瘤否

28. 您是否熬夜（23点后入睡）

从不偶尔（每月1-3次）经常（每周≥2次）

29. 您是否吸烟

从不偶尔经常（≥1支/天）

30. 每日吸烟多少支【单选】

1-23-45-6≥7

31. 吸烟多少年【单选】

≤12-56-10≥11

32. 您是否喝酒【单选】

从不很少有时经常总是

33. 现每次饮酒量为【单选】

1两以下1两至3两3两至5两5两至1斤1斤以上

34. 手术史（无手术史则填无）

35. 过敏史（无过敏史则填无）

第二部分：相关危险因素调查

36. 目前避孕措施有【多选】

无避孕药避孕套节育环安全期体外射精输卵管或输精管结扎术杀精剂其他

37. 同房次数【左右拉动进度条进行选择】

1周

1月

第三部分：证候辩证证素调查

38. 会阴部及阴道症状【多选】

瘙痒灼热湿冷粘腻疼痛出血异常疙瘩无明显异常

39. 寒热情况【单选】

经常恶风经常畏冷四肢凉脘腹冷痛腰背冷痛下肢冷半侧寒冷关节冷自觉发热久有低热手足心热劳累后发热烦躁发热喜凉恶热阵发烘热身热夜甚体温低无明显寒热偏移

40. 汗出情况【单选】

自汗（不动时出汗、活动后加剧）盗汗（睡觉时出汗）出虚汗或易出汗少汗热甚汗多某局部出汗但头汗出无明显异常

41. 精神情况【单选】

神疲乏力郁闷/忧虑/抑郁心烦易怒精力充沛喜悲易哭易受惊喜叹气恐惧/多疑/强迫健忘

42. 面色情况【单选】

面白无华面色萎黄面色黯沉面红唇赤面色黧黑面颊浮肿两颧潮红面色红润，有光泽

43. 头面部情况【多选】

头晕头重如裹头胀/头痛巅顶头痛眉棱骨痛两侧太阳穴痛全头痛两目干涩视物模糊目眩眼花晨起眼睑浮肿

44. 疼痛性质【单选】

固定痛游走痛胀痛刺痛隐痛空痛闷痛酸重痛转掣痛活动后加重活动后缓解

45. 口部情况【单选】

口不渴渴欲饮冷渴欲饮热渴不欲饮齿松发脱口黏腻口淡口苦口酸口甜口咸口臭

46. 咽部情况【单选】

咽干咽痛咽痒咽部异物感喉间多痰

47. 腰腹感觉【多选】

脘腹胀满腹部胀满腹部隐痛腹部坠痛腹部空痛腹部冷痛腹部灼痛腹部刺痛腰部酸痛腰部冷痛

48. 胸胁感觉【多选】

心慌心悸胸闷气短善太息（喜欢叹气）恶心呕吐胸胁胀满胸胁刺痛乳房胀痛乳房刺痛溢乳

49. 肢体肌肤【多选】

正常形体消瘦形体肥胖肢体浮肿身黄全身困重腰膝酸软麻木无力皮肤粗糙皮肤分泌油脂多肌肤甲错（干燥、角化过度，故外观皮肤褐色，如鳞状）

50. 月经情况【多选】

月经提前月经推后经期错乱月经量多月经量少经期延长经间期出血绝经后再次出血阴道流血淋漓不尽阴道流血如崩闭经口经色淡红经色鲜红经色深红经色黯月经黏稠月经质稀夹有血块多夹有血块少经期伴腹痛经前乳房胀痛经期腰酸经期乏力

51. 白带情况【多选】

量多质地清稀质地粘稠豆腐渣质地臭秽色白色黄色黄绿伴有血丝无明显异常

52. 小便情况【多选】

新病尿频长期尿频排尿无力夜尿多尿少多尿尿短黄尿清长排尿灼热感排尿涩痛感余沥不尽

53. 大便情况【多选】

新病腹泻经常腹泻天亮前泄泻新病便秘经常便秘大便稀薄夹有未消化食物大便干结大便先干后稀大便时干时溏矢气多矢气臭

54. 睡眠情况【多选】

难入睡多梦易醒醒后难入睡多觉早醒无明显异常

55. 饮食【多选】

暴饮暴食食欲不振饥不欲食多食易饥厌油腻喜甜食喜辛辣/肉食长期食少口渴喜热饮喜冷饮

56. 舌象【多选】

舌淡红舌淡白舌红舌尖红舌边红舌暗红舌紫黯舌淡暗边有齿痕舌胖大舌瘦小舌有瘀点、瘀斑舌有裂纹苔薄苔厚腻苔白苔黄苔下静脉迂曲

57. 脉象【多选】

脉浮脉沉脉迟脉数脉洪脉细脉实脉虚脉缓脉弦脉滑脉涩脉促脉结、代迟脉弱

第四部分：中医体质判定（近一年体验）

填写说明：请根据您近一年的体验和感觉，在每题最符合的数字格内打“√”

评分： 1=没有（根本不）、2=很少（有一点）、3=有时（有些）、4=经常（相当），5=总是（非常）

58.

平和质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您精力充沛吗？

2. 您容易疲乏吗？*

3.您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？*

4.您比一般人受不了寒冷吗(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）?*

59.

气虚质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您容易疲乏吗？

2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？

3. 您容易心慌吗？

60.

阳虚质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

2. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？

3. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）吗？

61.

阴虚质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您感觉身体、脸上发热吗？

2. 您皮肤或口唇干吗？

3.您面部两颧潮红或偏红吗?

62. 痰湿质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？

2. 您腹部肥满松软吗？

3.您嘴里有黏黏的感觉吗?

63. 湿热质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？

2. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？

3. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）

64. 血瘀质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您身体上有哪里疼痛吗？

2. 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？

3. 您口唇颜色偏暗吗？

65. 气郁质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？

2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？

3.您多愁善感、感情脆弱吗?

66. 特禀质

没有
很少
有时
经常
总是

1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？

2. 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉等）吗？

3. 您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？

4. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？

更多问卷复制此问卷