睡眠问卷

睡眠对于肌肉骨骼修复,健康的免疫功能,情绪和脑功能是重要的,并具有许多生理功 能。

请尽可能准确,充分地回答以下问题。对于是/否问题,请正确回答并提供解释。这些信 息将有助于得到您更全面的睡眠信息,并确定可能的方案,以帮助您得更好。

1. 姓名:_________    年龄:___岁
性别:____________

睡眠问题:

1.您的睡眠问题被诊断过吗?
2.您觉得您的睡眠有问题吗?
2.1您在睡眠中是否会大声打鼾或停止呼吸?
2.2您是否进行过睡眠监测?
2.3您是否使用 CPAP 呼吸机?
3.您早上醒来感觉休息得好吗?
4. 白天或者晚上会感到困倦吗?
5. 当您觉得困倦时 ,您如何让自己清醒?
6.是否有因为困倦的原因影响家事或工作?
7.您平时打盹吗?
8. 小睡后您感觉会不会好点?

失眠问题:

9.您通常躺在床上20分钟内会睡着吗?
10. 通常您能睡多久?
11. 晚上您有没有觉得兴奋难以入睡?
12. 您有做过唾液皮质醇测试吗?
13. 您目前是否服用,或曾服用过以下任何安眠药来帮助入睡?
对于以下帮助您入睡的药物,如果该药物尝试过,请选择
14. 您是否会在半夜醒来?
15. 在您醒来后 ,您是否会难以入睡?
16. 在晚上您是否会因为觉得需要移动您的脚或腿而使您保持清醒 ,或者您是否曾被诊断 患有不宁腿综合征?
17. 在晚上您是否会做令人不安的梦?

咖啡因和其他兴奋剂:

18. 如果您食用或饮用下列任何一种兴奋剂
19. 您有服用些什么药物 ,都什么时候服用?

压力和缓解压力:

20. 在过去几个月里您有什么压力?
21. 您如何进行压力管理?
22. 您是否在床边放置一本日记以用来记录?
23. 您是否做有氧运动?
24. 您平时什么时间睡觉?
25. 您什么时间起床?
26. 您觉得您睡觉太晚了吗?
27. 您晚上看电视吗?
28. 电视是在卧室还是在客厅?
29. 在周末或休息日 ,您可以改变睡眠时间表吗?
30. 您平时在床上的时间是多久?
睡眠卫生:
31. 平时入睡需要多久?
32. 您卧室光线很多吗?
33. 晚上没有灯光您能看到什么?
34. 您有小孩叫醒您吗?
卧室,呼吸和环境:
35. 您卧室的空气是否干净?
36. 您的卧室有什么异味吗?
37. 您的卧室有地毯还是硬木地板?
38. 您家里几个房间有地毯 ,地毯有多大?
39. 您是否会感觉有黑色的东西在眼前漂浮?
40. 您的卧室有空气过滤装置吗?
41. 您多久清理一下卧室的灰尘?
42. 您是否与会打鼾或动来动去并打扰您的动物一起睡觉?
43. 您是否与会打鼾、 动来动去或在您尝试入睡时打扰您的伴侣一起睡觉?
44. 噪音能吵醒您吗?
45. 您住在嘈杂的街道附近吗?
46. 您晚上在床上感到安全吗?

床,枕头和疼痛:

47. 您的床什么类型和什么尺寸?
48. 您是否会因为疼痛而醒来?
49. 什么类型的枕头最适合您 ,您尝试过哪些不合适的枕头类型?
50. 您使用身体枕头吗?
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