运动康复学生义诊档案详细记录表
您好！欢迎参加本次运动康复义诊活动。为了更好地为您提供专业的康复评估与建议，请您如实填写以下信息。所填内容我们将严格保密，仅用于本次义诊服务。
1. 个人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
身高（cm）：
体重（kg）：
联系电话：
电子邮箱：
2. 目前所在地
3. 您的职业
学生
办公室职员
体力劳动者
运动员
退休人员
其他
4. 您是否经常参与体育锻炼
从不锻炼
每周1次以下
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
5. 您常参与的运动类型（可多选）
跑步/慢跑
游泳
球类运动（篮球/足球/羽毛球等）
健身器械
瑜伽/普拉提
骑行
登山/徒步
舞蹈
武术
其他
伤病情况调查
6. 您是否存在运动相关损伤或身体不适
是
否
7. 损伤/不适部位（如选择“是”）
颈部
肩部
背部（上背/中背/下背）
腰部
髋部
臀部
大腿（前侧/后侧/内侧）
小腿（前侧/后侧）
膝关节
踝关节
足部
手腕
手肘
其他
8. 损伤/不适具体描述（如选择“是”）
9. 损伤发生时间（如选择“是”）
24小时内
1周内
1个月内
3个月内
3-6个月
6个月-1年
1年以上
10. 损伤原因（如选择“是”）
急性运动损伤（如摔倒、碰撞）
慢性劳损（如长期姿势不良）
过度训练
技术动作错误
装备不当
其他原因
11. 目前症状对日常生活的影响程度（如选择“是”）
无影响
轻微影响（不影响基本活动）
中度影响（部分活动受限）
严重影响（多数活动受限）
完全无法活动
12. 目前存在的主要症状（可多选，如选择“是”）
疼痛
肿胀
活动受限
肌肉无力
麻木/刺痛
关节僵硬
其他
13. 是否曾接受过治疗（如选择“是”）
未接受过
物理治疗
药物治疗
手术治疗
中医理疗（针灸/推拿等）
其他治疗
健康史与生活习惯
14. 您是否有以下慢性疾病或健康问题（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/呼吸系统疾病
关节炎
骨质疏松
腰椎间盘突出
其他
无
15. 您是否有药物过敏史
有
无
16. 请列出过敏药物名称（如有）
17. 您的平均每日睡眠时间
<5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
>9小时
18. 您的吸烟习惯
不吸烟
偶尔吸烟
每日吸烟
19. 您的饮酒习惯
不饮酒
偶尔饮酒（每月1-2次）
经常饮酒（每周1-2次）
每日饮酒
康复期望与目标
20. 您希望通过本次义诊解决的主要问题或达到的康复目标
21. 请对以下身体功能的重要性进行评分（1=不重要，5=非常重要）
1分
2分
3分
4分
5分
关节活动度
肌肉力量
平衡能力
耐力
疼痛缓解
日常活动能力
运动表现提升
其他补充信息
22. 如有近期检查报告（如X光、MRI等），可在此上传
选择文件
23. 您还有其他需要说明的健康信息或特殊情况吗
关闭
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