株洲市三三一医院体重管理问卷调查
您好！非常感谢您在百忙之中填写我们的信息收集表及问卷调查。所有的个人信息及问卷调查，仅用于体重管理评估及建立体重管理档案，不会泄露。请根据您的实际情况如实作答。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄（岁）
4. 您的教育程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
5. 您的职业类型
学生
机关/事业单位人员
企业员工
自由职业者
退休人员
无业/待业
其他
6. 您的身高（单位：厘米）
7. 您的体重（单位：公斤）
8.
超重/肥胖起始时间（年龄）
9.
近三个月体重变化情况
稳定
增加
减轻
10.
是否有减重史
有
无
11.
既往减重方法
节食
减肥药
代餐
运动健身
中医
其他
12.
既往减重后体重反弹的原因
日常生活结构变化（例如度假，改变了日常生活规律）
习惯性行为（强烈的减肥前习惯，改不了）
不良应对技能（在食物中才能找到安慰）
压力（感受到压力）
在减重维持方面的自我效能感缺失（对自己缺乏减肥的信心）
其他
13.
近期有无不适
无
有
14.
是否存在肥胖家族史
无
有
15.
本人或直属亲亲属是否有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病史
无
有
16.
是否有以下疾病
高血糖
高血压
高血脂
冠心病
脂肪肝
高尿酸血症
痛风
睡眠呼吸暂停综合征
骨关节炎
多囊卵巢综合征
妊娠期糖尿病
甲状腺疾病
库欣综合征
胰腺炎
其他
17.
平时是否服药
否
是
18.
是否吸烟
否
是
已戒烟
19.
是否饮酒
否
是
已戒酒
20.
睡眠情况：
一般
点入睡，每天睡眠时长约
小时
21.
是否上夜班
否
是
22. 您通常的早餐食物有哪些
面包/馒头
鸡蛋
牛奶/豆浆
粥类
油条/油饼
包子/饺子
水果
蔬菜
肉类
坚果
不吃早餐
23. 您对以下食物的摄入频率
几乎不吃
每月1-2次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
油炸食品
甜食/甜点
新鲜蔬菜
水果
肉类
全谷物
乳制品
24.
平均每餐就餐时长
＜15分钟
15-30分钟
＞30分钟
25.
三餐是否规律
否
是
26.
晚餐进餐时间，一般（）点
27. 您平均每周
在外就餐（含外卖）的
次数
0次
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
28.
是否有以下饮食偏好
无
零食
甜食
饮料
夜宵
其他
29.
近2周，是否有做事提不起劲或没有兴趣的情况？
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
30.
近2周，是否有感到心情低落、沮丧或绝望？
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
31.
近2月，
您平均每周运动的次数
0次
1-2次
3-4次
5-6次
7次及以上
32. 您每次运动的平均时长（单位：分钟）
33. 您常进行的运动类型有哪些
跑步
游泳
骑自行车
球类运动（篮球、足球等）
健身操/广场舞
瑜伽
力量训练（举重、哑铃等）
散步
其他
34.
是否有食物及药物过敏史？
否
是
35.
此次减重目的
减重
减内脏脂肪
改善“三高”
改善脂肪肝
降尿酸
其他
36.
减重
意愿
强烈
一般
无
37.
预期
减重多少？（KG）
38. 您在体重管理过程中遇到的主要困难是什么
39. 您认为哪些因素对您的体重管理影响最大
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