辅助生殖治疗患者调查问卷

尊敬的参与者:

   您好!我们正在开展一项关于辅助生殖治疗患者医保使用、经济感受与生育意愿的调查研究。您的回答将帮助我们理解医保政策如何更好地服务于患者群体,为优化医院的服务流程和政策宣传提供真实依据。

   完成本问卷大约需要15-20分钟。问卷采取匿名方式,我们将对填写内容进行严格保密,所有信息仅供研究所用,不会影响您的任何治疗和报销权益。请根据您当前的真实情况作答,无需过多斟酌。答案无对错之分,您的真实想法就是最好的答案。如果您同意参与本研究,请开始填写问卷。

   谢谢您的知情和配合!祝您好孕!


1. 您的就诊卡号
2. 您的年龄(周岁):
3. 您的婚姻状况:
4. 您及配偶是否为独生子女?
5. 您目前有无子女?
6. 家庭现抚养子女数为:
7. 您本次是第几次取卵周期?
8. 请注明具体取卵周期次数:(只填写数字即可)
9. 在本周期治疗之前,您是否使用医保报销过辅助生殖治疗相关项目?
10.

结合您目前的生育想法和家庭实际情况,您希望自己最终拥有几个孩子?

11. 您的最高学历是:
12. 您目前的职业是:
13. 您的长期居住地是:
14. 您的家庭月均总收入(包括夫妻双方工资、奖金、经营收入、投资收入等税后总收入)大约为:
15. 您对目前家庭经济状况的总体评价是:
16. 请结合您的实际感受,评估辅助生殖助孕治疗对您的工作或日常安排造成负担的程度如何?
17.
以下是为了全面了解您在接受治疗后目前的经济状况。请根据您过去一周的实际状态,选择最符合的一项。
  • 完全没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 相当多
  • 非常多
(1)我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
(2)我自费的医疗费用超出了我的预期
(3)由于我的疾病或治疗,我担心将来会有经济问题
(4)对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
(5)不能像以前那样工作和做出贡献,让我感到很沮丧
(6)我对我目前的经济状况较为满意
(7)我有能力支付我的每月日常开销
(8)我有经济压力
(9)我很担心我是否能维持目前的工作和收入
(10)由于疾病或治疗,已经使我对目前的经济状况不满意
(11)我认为我的经济状况在我的掌控范围之内
18.

请根据您与配偶/伴侣相处中的实际感受,请分别选择最符合您情况的一项。

  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般不符合
  • 不确定
  • 一般符合
  • 比较符合
  • 完全符合
(1)我的伴侣会真正听我倾诉
(2)我的伴侣珍视并尊重我真实的各方面
(3)我的伴侣理解我
(4)我的伴侣清楚地理解关于我的事情
(5)我的伴侣会及时回应我的需求
(6)我的伴侣对于我的想法和感受感兴趣
(7)我的伴侣重视我的能力和意见
(8)我的伴侣能看到真正的我
(9)我的伴侣很了解我
(10)我的伴侣尊重我的全部,包括缺点
(11)我的伴侣通常和我“一拍即合”
(12)我的伴侣向我表达他的喜爱和鼓励
19. 您本周期就诊/治疗产生的费用是否走医保报销程序?
20. 若选“否”,主要原因是:
21.

您的医疗保险类型是:

22. 您的医保参保地是:
23. 您主要通过哪些渠道了解到辅助生殖医保政策?(可多选)
24. 以下陈述涉及您对辅助生殖医保政策的了解情况,选择最符合的一项。
  • 完全不了解
  • 不太了解
  • 不确定
  • 比较了解
  • 非常了解
(1)我了解取卵、胚胎培养、移植等辅助生殖技术项目可以医保报销。
(2)我了解辅助生殖医保报销的具体比例、限额或限制条件(如周期数、适应症等)。
(3)我了解自己是否符合辅助生殖医保报销的资格要求。
(4)我知道自己所属的医保类型,并了解该医保类型的大致报销流程。
(5)我知道可以通过网络、医保结算处等多种渠道查询辅助生殖医保政策信息。
25. 以下陈述涉及您对辅助生殖医保政策的实际感受,请根据您的真实情况,选择最符合的一项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
(1)我认为辅助生殖医保政策相关信息表述清晰。
(2)我认为辅助生殖技术纳入医保有助于减轻本周期治疗的经济负担。
(3)在决定开始本周期治疗时,医保政策对我的治疗决策起到了积极作用。
(4)医保政策缓解了我对未来治疗费用的焦虑。
(5)辅助生殖技术纳入医保让我感受到社会对不孕患者治疗需求的支持。
26. 请根据您的真实情况选择最符合的一项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
(1)现阶段我有较强意愿通过辅助生殖技术实现生育。
(2)对我而言,尽快实现生育目标仍然非常重要。
(3)即使治疗过程较为辛苦,我仍希望通过辅助生殖实现生育。
(4)我对通过辅助生殖技术实现生育持积极态度。
(5)如果本周期未成功,我愿意继续接受后续辅助生殖治疗。
(6)即使后续治疗周期比我预期的更长,我也愿意继续坚持治疗。
(7)即使后续自费部分有所增加,我也愿意尽力坚持治疗。
27. 如果以后治疗周期需要完全自费,您更可能如何选择?(单选)
28.

表1:我们列出了一些人们在接受不孕治疗时会做的一些事情。我们想要了解您对完成这些事情的自信程度。

 1分:代表您完全没有信心完成该行为,

 5分:代表您有中等信心完成该行为,

 9分:代表您完全有信心完成该行为。

 请结合自身情况在“1-9分”中进行评分,得分越高代表您完成该行为的信心越高。

  • 1 完全无信心
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5 中度信心
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9 非常有信心
1.在治疗期间,忽视令我沮丧的想法,保持心情愉快
2.保持幽默感
3.使不孕经历变得有意义
4.控制因激素治疗导致的情绪波动
5. 控制由于不孕引发的消极情绪
6.接受尽最大努力也无法怀孕的结局
7.在尽我所能仍无法怀孕时不气馁,积极面对未来
8.从容的面对身边怀孕或有子女的亲朋好友
9.处理不孕带来的愤怒或敌对的情绪
10.保持积极乐观向上的态度
11.减少因不孕产生的自责、羞愧和不完整的想法
12.在等待就诊和检查结果时保持放松的状态
13.在伤心和沮丧时积极调整自己的状态
14.保持身心状况良好
15.在日常生活中充满活力
16.在性方面感觉到舒适和满意
29. 表2 以下列出了 16种做出生育决定的原因,可能这些原因您都有考虑,但在您决策的过程中,不同原因一定有其不同的重要程度。请根据您的真实情况,选择最符合的一项。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不清楚
  • 符合
  • 非常符合
1.我想与丈夫有个爱情的结晶
2.我觉得不能生育孩子,就意味着自己和别人不一样 
3.我确信我喜欢孩子
4.我觉得不能生育孩子,会对不起家人
5.我想生育孩子,是为了满足父母的心愿
6.我相信在陪伴孩子成长的过程中,我会感受到快乐
7.我觉得不能生育孩子,会让自己很没面子
8.我觉得不能生育孩子,老了生活没有保障
9.我已经在心理上做好了成为妈妈的准备
10.我觉得不能生育孩子,自己老了会很孤单 
11.我认为生育孩子,在自己一生中具有重要意义
12.我想生育孩子,是让自己不再承受来自周围亲朋好友的压力
13.我相信自己的身体完全有能力孕育孩子
14.我认为生育孩子,能够促进自己的个人成长
15.我觉得不能生育孩子,婚姻会不牢固
16.我相信在孕育生命的过程中我会很开心
30. 表3 你在多大程度上同意或不同意该观点,请勾选符合您实际情况的选项。
  • 十分同意
  • 基本同意
  • 既不赞成也不反对
  • 基本不同意
  • 十分不同意
1.解决生育问题让我感到压力很大 
2.没有子女,对我们的婚姻关系造成了威胁
31.  生育问题在以下几个方面给您造成了多少压力:
  • 很多
  • 一些
  • 略微
  • 完全没有
1.生育问题给我们的婚姻关系带来压力
2.生育问题给我的性生活带来压力
3.生育问题使我与血缘家人的相处存在压力
4.生育问题使我与配偶家人的相处存在压力
5.生育问题使我在与朋友的社交中感到了压力
6.生育问题给我的身体健康带来压力
7.生育问题给我的心理健康带来压力 
32. 表4 在过去的两周里,您感受到以下任何问题所困扰的频率有多少?
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落,沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
33. 如果您对辅助生殖医保政策或治疗体验还有什么想说的,请写在下方:
感谢您的配合,祝福您好孕!
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