关于家乡医疗卫生服务能力
1. 1. 您的年龄
A. 18岁以下
B. 18–30岁
C. 31–50岁
D. 51–65岁
E. 65岁以上
2. 2. 您的常住地
A. 城市市区
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
3. 3. 您距离最近的医疗卫生机构（村卫生室/社区卫生服务中心/医院）大约多远
A. 1公里以内
B. 1–3公里
C. 3–5公里
D. 5公里以上
4. 4. 您日常看病首选
A. 村/社区卫生室
B. 乡镇/社区医院
C. 县级医院
D. 市级三甲医院
E. 私立诊所
5. 5. 您对附近医疗机构的就医环境满意度
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
6. 6. 您对医护人员服务态度满意度
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
7. 7. 您对药品价格、检查费用的接受程度
A. 完全接受
B. 基本接受
C. 偏高，勉强接受
D. 过高，难以接受
8. 8. 您所在社区/乡村是否提供家庭医生签约服务
A. 是，已签约
B. 是，未签约
C. 不清楚
D. 没有
9. 9. 您是否享受过免费体检、慢病随访、健康宣教等公共卫生服务
A. 经常享受
B. 偶尔享受
C. 从未享受
D. 不了解
10. 10. 您看病时最常遇到的问题（可多选）
A. 排队时间长
B. 专家号难挂
C. 费用偏高
D. 设备老旧
E. 离家太远
F. 医护人员不足
G. 无明显问题
11. 11. 您对中医药服务（针灸、推拿、中药、中医体检）的了解程度
A. 非常了解，经常使用
B. 了解，偶尔使用
C. 听说过，没用过
D. 完全不了解
12. 12. 您希望基层医疗机构增加哪些服务（可多选）
A. 夜间门诊
B. 慢病管理
C. 中医特色服务
D. 体检套餐
E. 送药上门
F. 健康咨询
13. 13. 您认为当前本地医疗卫生最需要改进的是
A. 医疗设备
B. 医护水平
C. 服务态度
D. 收费标准
E. 就医便利度
14. 14. 总体来看，您对本地医疗卫生服务能力的评价
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
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