水痘疫苗接种情况及接种意向调查

1. 姓名
2. 性别
3. 学号
4. 班级
请选择
5. 班级
6. 联系方式
7. 是否曾经患有水痘
8. 是否既往未患水痘但接种过水痘疫苗
9. 是否存在以下情况（不适合接种）
请选择
10. 是否符合此项条件：无上述不适合接种禁忌，且未出过水痘、仅接种0剂或1剂水痘疫苗的以下人员
11. 是否有意愿于5月9日13:30-15:00期间前往新村社区卫生服务中心3层保健科接种疫苗
12. 其他情况说明（包括身体不适、疫苗接种情况等等）
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