中医体质及当前症状评估5月C组

尊敬的受访者：您好！本次问卷旨在了解中医护理技术在预防上呼吸道感染中的作用，同时收集您的中医体质及相关症状信息，为中医护理预防呼吸道感染的临床应用提供参考。本问卷所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的籍贯
5. 单位（请填写几连）
中医体质症状评估（请您根据近一个月的身体情况进行勾选，1分：从无；2分：很少有；3分：有时有；4分：经常有；5分：总是有）
6. 气虚体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
容易疲劳乏力，稍微活动就累
说话声音低微，不想多说话
容易出虚汗，不动也出汗
容易感冒，一年感冒次数明显多于他人
气短，稍微活动就气喘
食欲差，吃得少，容易腹胀
7. 阳虚体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
比一般人怕冷，手脚常年冰凉
受凉后容易咳嗽、鼻塞、感冒
背部、腰部经常发凉
喜欢喝热水、吃温热食物，怕吃凉
天冷或吹风后容易打喷嚏、流清涕
8. 阴虚体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
咽喉经常干燥、有异物感
容易口干舌燥，喝水也不易缓解
手脚心发热，身体潮热
夜间容易盗汗
容易干咳少痰，声音容易嘶哑
大便偏干，排便不畅
9. 痰湿体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
喉咙常有痰，痰多不易咳出
容易胸闷、呼吸不畅
身体沉重，懒得活动
舌苔厚腻，口中黏腻不爽
饮食油腻后容易咳嗽、痰多
面部或眼睑容易浮肿
10. 湿热体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
容易咽喉肿痛、扁桃体发炎
痰黄黏稠，不易咳出
容易口干口苦，口气重
容易长痘、皮肤油腻
情绪急躁，容易上火感冒
11. 血瘀体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
感冒后咳嗽、鼻塞迁延难愈
面色偏暗，口唇颜色偏暗
身体常有固定部位隐痛不适
感冒后容易出现胸闷、胸痛
12. 气郁体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
情绪不畅时容易胸闷、咽喉堵塞感
容易叹气，心情压抑
压力大、熬夜后更容易感冒
咽喉异物感明显，咳不出咽不下（梅核气样）
13. 特禀体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
遇到冷空气、灰尘容易打喷嚏
经常流清涕、鼻塞，类似鼻炎
皮肤容易过敏、起疹
对季节变化、气味敏感
家族中有过敏性疾病史
14. 平和体质相关症状
  • 1分：从无
  • 2分：很少有
  • 3分：有时有
  • 4分：经常有
  • 5分：总是有
精力充沛，不易疲劳
很少感冒，抵抗力较好
饮食睡眠正常，二便规律
情绪稳定，适应气候变化能力强
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