“成长不‘超重’·快乐享童年”儿童青少年减重活动

尊敬的家长您好！为全面了解孩子身体状况，精准制定科学减重方案，烦请您如实填写以下信息，我们将严格保密所有资料，仅用于本次健康管理活动，感谢您的配合！
一、儿童基础信息
1. 儿童姓名
2. 性别
3. 出生日期（请填写公历）
4. 年龄（周岁）
5. 身份证号/户口本证件号
6.  身高（cm）
7. 体重（kg）
8. 家长联系电话
9. 家庭常住地址
二、既往健康状况
10. 孩子是否有先天性疾病？
11.  孩子是否有运动禁忌相关疾病？
12. 孩子是否有食物/药物过敏史？
13. 孩子是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、胃肠疾病等）？
14. 近半年内，孩子是否做过相关体检/身体检查？
三、日常饮食与生活习惯
15. 孩子每日早餐进食情况？
16. 孩子是否经常吃油炸食品、甜品、含糖饮料、零食？
17. 孩子每日饮水量大概多少？
18. 孩子每日户外活动/运动时长？
19. 孩子每日电子产品使用时长（手机、电视、平板等）？
20. 孩子每日睡眠时间？
四、活动参与知情与意愿
21. 是否知晓本次儿童青少年减重公益活动时间（5月11日—8月18日）？
22.  是否愿意遵守活动要求，每两周带孩子复诊？
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