医疗机构麻醉药品使用与管理现状基线调查问卷

1. 目的：全面了解我市麻醉药品在临床使用、日常管理及患者获取过程中的实际情况，为优化管理流程、提升合理用药水平及保障患者用药可及性提供依据。

2. 对象：正在使用或曾使用麻醉药品的患者/家属。

基本信息：
姓名：
家庭住址：
联系方式：
1. 您的身份:
2. 使用麻醉药品的主要原因:
3. 使用时长:
4. 最常使用的药品类型（可多选）:
5. 您首次开取麻精药品时，医生/药师是否向您或家属明确说明了以下内容?（可多选）
6. 您是否签署过《麻精药品使用知情同意书》（通常会告知药品的“毒品犯罪法律属性”或需监护人同意）?
7. 从医生开具处方到药房拿到药，您平均需要等待多长时间?
8. 使用麻精药品后，您的疼痛缓解程度如何?
9. 您是否因为担心“上瘾”而自行减量、停药或不按医嘱使用?
10. 您是否遇到过药品不够用（提前用完）、疼痛复发或加重的情况?
11. 如果提前用完，您通常怎么处理?
12. 您家里目前是否存放着未用完的麻精药品（包括片剂、贴剂、口服液等）?
13. 剩余药品产生的原因是:（可多选）
14. 对于未用完的麻精药品，您通常怎么处理?
15. 您家中的麻精药品是否上锁保管?
16. 您是否担心过家里的麻精药品被他人误用或滥用（如小孩误食、家人/访客私自取用）?
17. 您是否知道如果家中有人（特别是儿童）误服了麻精药品，应该怎么办?
18. 医院/医生是否告知过您家中存放麻精药品的安全要求（如远离儿童、上锁、定期清理）?
19. 您是否知道医院提供麻精药品剩余药品回收服务?
20. 如果知道，您是从哪个渠道了解的?
21. 医院是否明确告知您回收的地点、时间及需要携带的材料?
22. 您是否曾经将剩余麻精药品退回医院?
23. 退回过程中，医院的处理方式是:
24. 如果您从未退回，主要原因是什么?（可多选）
25. 如果医院提供以下便利，您会更愿意退回剩余药品吗?（可多选）
26. 如果您使用透皮贴剂（如芬太尼贴），使用后的旧贴如何处理?
27. 医院是否告知用过的贴剂仍含有残留药物，不能随意丢弃?
28.您对医院麻精药品的使用指导、取药流程或剩余药品回收，还有什么意见或建议?
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