2026年岳阳街道老吾老计划报名表

报名课程：

课程一：家庭照护实务训练（情景模拟+案例教学） ——适用于需照护轻度失能老人的家庭照护者；课程二：自我预防指导课程（情景模拟+案例教学） ——适用于轻度失能或潜在被照护风险的长者；课程三：失能家庭入户指导（一对一上门照护指导） ——适用于适用于家中有失智失能家庭，需要专业技能指导。

2. 您的姓名：

3. 您的性别：

男女

4. 您的年龄：

所属居委会

请选择

6. 您的家庭地址：（xx路xx弄xx小区xx号xx室）

7. 您的手机号码：

8. 您是否会使用微信

会（微信号）不会

9. 您接受服务通知信息形式

电话微信短信其它，请说明

10. 您是否患有以下慢性疾病（多选）

无高血压糖尿病高血脂脑卒中（中风）冠心病帕金森抑郁症认知障碍（老年痴呆）骨折，部位请说明其它，请说明

11. 您与被照护者的关系是

本人配偶子女兄弟姐妹孙辈护工其他，请说明

12. 被照护者的年龄

60岁以下60 - 70 岁71 - 80 岁81 - 90 岁90 岁以上

13. 被照护者的健康状况

生活完全能自理生活基本能自理，偶尔需要一些帮助部分生活自理，需要较多协助（如协助穿衣、洗漱、进食等）生活大部分不能自理，需要全程照顾（如卧床不起、失能等）

14. 被照护者是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：

是（疾病请说明）否

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