儿童发育评估问卷（11月龄版）

亲爱的家长，您好！

    感谢您选择本次儿童发育评估服务。本问卷旨在通过您对宝宝日常行为的观察，对宝宝在本月龄阶段的发育水平进行初步的筛查和了解。问卷内容参考了专业的儿童发育评估标准（如ASQ系统、《0-6岁儿童发育行为评估量表》等），涵盖大运动、精细动作、语言、认知和社交情感五大能区。


重要提示：

本问卷结果仅为基于您提供信息的初步评估，不构成医学诊断。儿童的发育存在个体差异，评估结果仅供参考。如果您对孩子的发育有任何疑虑，或本评估提示需要关注，请务必咨询专业的儿科医生、儿童保健科医生或发育行为专家，以获得权威的诊断和指导。


填写指南：

请根据宝宝最近一周的日常表现，选择最符合的一项。

请确保由最熟悉宝宝情况的家长或主要照护人填写。

请在宝宝清醒、情绪愉快，且非饥饿、非困倦的状态下进行观察和判断。

请输入您宝宝出生日期：
您宝宝的性别：
宝宝昵称（仅用于后续区分报告，无需填写真实姓名）
大运动领域——宝宝在没有任何支撑的情况下，能独自站立片刻吗?
大运动领域——宝宝能扶着家具（如沙发、围栏）横向迈步移动吗?
大运动领域——宝宝能自己从趴着的姿势转变为坐起来的姿势吗?
大运动领域——宝宝在爬行时，能协调地交替使用手和膝盖（或手和脚）向前爬行吗?
大运动领域——当大人牵着他的一只手时，宝宝能尝试迈步走路吗?
大运动领域——宝宝能扶着稳固的物体（如茶几）蹲下去捡玩具，然后再站起来吗?
大运动领域——宝宝能独立坐稳至少10分钟，并且身体能自由转动拿取周围玩具吗?
大运动领域——宝宝在爬行或扶站时，能尝试抬起一条腿（如想要跨过障碍物）吗?
大运动领域——宝宝能从站立姿势（扶着东西）慢慢坐下或蹲下，而不是直接摔倒吗?
大运动领域——宝宝在俯卧（趴着）时，能用双手支撑身体，抬头并环顾四周吗?
精细动作领域——宝宝能用大拇指和食指（像钳子一样）捏起小物品（如小馒头、葡萄干）吗?
精细动作领域——宝宝能主动松开手，将手中的玩具或积木递给大人吗?
精细动作领域——宝宝能把两块积木在手中互相对敲吗?
精细动作领域——宝宝能用食指去戳洞、按钮或拨弄小开关吗?
精细动作领域——宝宝能把小物品（如小丸、豆子）放进瓶口较大的瓶子里吗?
精细动作领域——宝宝能尝试用拇指和食指去拿笔或蜡笔，并在纸上留下痕迹吗?
精细动作领域——宝宝能一只手拿住一个积木，当给第三个积木时，会尝试把其中一个换手或放下吗?
精细动作领域——宝宝能尝试自己拿着磨牙饼干或水果片吃吗?
精细动作领域——宝宝能尝试拉开抽屉、盒子盖或翻书吗?
精细动作领域——宝宝能尝试把东西从容器里拿出来（倒出来）吗?
语言领域——宝宝能有意识地叫“爸爸”或“妈妈”，并且是指向特定的人吗?
语言领域——当大人问“球在哪里?”或“灯在哪里?”时，宝宝能用眼睛看或手指向那个物体吗?
语言领域——宝宝能模仿大人发出简单的声音或语调吗?（如咳嗽声、咂舌声）
语言领域——宝宝能听懂简单的指令，如“不可以”、“给我”、“再见”吗?
语言领域——宝宝在想要某个东西时，会发出声音并看着大人，试图引起注意吗?
语言领域——宝宝能说出除了爸爸妈妈以外的其他叠词或单字吗?（如“拜拜”、“拿”）
语言领域——当大人叫宝宝的名字时，宝宝会立刻转头寻找声源吗?
语言领域——宝宝能尝试模仿大人的肢体动作语言吗?（如飞吻、摆手再见）
语言领域——宝宝在听到大人说话时，会尝试“插嘴”或发出声音回应吗?
语言领域——宝宝能理解“不”的含义，并在做危险动作被制止时停下来吗?
认知领域——宝宝知道物体的恒存性，会主动寻找被藏起来的玩具吗?（如当着面藏起来）
认知领域——宝宝能分辨物体的大小或形状，并尝试把小的放进大的里面吗?
认知领域——宝宝能模仿大人的简单动作吗?（如拍手、挥手再见）
认知领域——宝宝能注意到细小的东西，并试图用手指去捏取吗?（如地上的头发、线头）
认知领域——宝宝能玩“因果游戏”吗?（如按开关灯会亮，按键玩具有声音）
认知领域——宝宝能区分生人和熟人，并表现出不同的反应吗?
认知领域——宝宝能尝试解决问题吗?（如玩具被布盖住，知道掀开布去拿）
认知领域——宝宝能认识并指出身体部位吗?（如问鼻子在哪里，会摸鼻子）
认知领域——宝宝能分辨熟悉的人的照片吗?（如看照片问爸爸在哪）
认知领域——宝宝能对镜子里的影像感兴趣，并去摸镜子或看后面吗?
社交情感领域——宝宝能主动把玩具或食物分享给大人或同伴吗?
社交情感领域——宝宝在玩“躲猫猫”游戏时，会表现出开心或期待吗?
社交情感领域——宝宝在遇到挫折（如玩具拿不到）时，会发脾气或扔东西吗?
社交情感领域——宝宝能配合大人穿衣服、穿鞋吗?（如伸手进袖子，伸脚穿鞋）
社交情感领域——宝宝看到其他小朋友哭或笑时，会有反应吗?（如跟着哭或好奇地看）
社交情感领域——宝宝对主要抚养人（如妈妈）有明显的依恋表现吗?（如分离时哭闹）
社交情感领域——宝宝能自己拿着杯子喝水，或者尝试用勺子吃饭吗?
社交情感领域——宝宝喜欢被大人举高高、挠痒痒等互动游戏吗?
社交情感领域——宝宝在陌生环境里，会先观察大人脸色再行动吗?
社交情感领域——宝宝能表达“喜欢”或“不喜欢”吗?（如推开不喜欢的食物）

（选填，可不填写）除了上面问题，关于宝宝近期的发育和行为，如您还有哪些特别的观察、担忧或想补充说明的地方可以在此进行填写描述。我们将尽可能对您这些问题进行解答。例如：

●行为与情绪：宝宝是否有让您感到困惑或特别的行为（如特别的恐惧、固执的习惯、重复性的动作等）？情绪表达和调节能力如何？
●兴趣与特长：宝宝对哪些事物表现出超乎寻常的兴趣或天赋？（例如对音乐、数字、拼图、机械结构等特别敏感）。
●社交互动：宝宝与家人以外的人（如其他小朋友、陌生人）互动时有什么特别的表现吗？
●生活习惯：在饮食、睡眠、如厕训练等方面是否有特殊情况？
●语言发展：是否有使用一些您不理解的“自创语言”或特别的表达方式？
●任何担忧：您对宝宝的发育有任何具体的担忧吗？哪怕是很小的事情。
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