2026版：高原脱习服调查问卷

您好！这是一份关于高原脱习服情况的调查问卷。本问卷旨在收集您的基础信息、生活习惯以及返回驻地后的身体症状等相关情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
第一部分 基础信息与生活习惯
1. 年龄
2. 民族
3. 身高
4. 体重
5. 籍贯（精确到市）
6. 您的学历
7. 您在高原生活时，每天大概喝多少水？
8. 您在高原生活时，日常吃饭的口味偏哪种？
9. 您在高原的抽烟频率是怎样的？
10. 您在高原每周大概运动几次？
11. 您的家族里是否有多人得过以下疾病（家族史）？
12. 其他病史补充
13. 本次上高原之前，您最长时间居住的城市是哪里？（精确到市）
14. 最近一次休假返回高原的时间
15. 您总共到过几次高原（包括休假返回高原）？
16. 在高原期间，您是否得过以下疾病？
17. 在高原期间白天是否日常吸氧？
18. 在高原期间晚上是否吸着氧气睡觉？
19. 在高原期间白天吸氧___小时，晚上睡觉时吸氧___小时
20. 返回驻地途中或返回后是否服用药物？
21. 如果服用了药物，药物名称为：___，每次服用：___粒/片，每次服用___次。
第二部分 高原脱习服症状调查
22. 请根据您返回驻地后的实际情况，对以下症状进行选择
  • 完全没有
  • 有点，不影响工作，没有吃药
  • 吃了药，有好转
  • 吃药无效
返回驻地后感觉疲倦
返回驻地后感觉乏力（浑身没力气）
头晕
白天总想睡觉（嗜睡）
晚上睡不着觉（失眠）
睡觉老做梦（多梦）
容易忘事（记忆力减退）
反应慢（反应迟钝）
手脚发麻
胸口发闷
心慌
胸口疼（心前区疼痛）
没胃口（不想吃饭）
便秘（拉不出大便）
拉肚子（腹泻）
肚子胀（腹胀）
体重变轻了（对比回到平原前1周）
身体浮肿（眼皮肿、脸肿、腿及脚肿等）
发绀（如:嘴唇、指甲或其它皮肤出现青紫）
脱发（掉头发比平时多）
皮肤上有小红点或瘀斑（皮下出血）
心跳变慢了（自己摸脉搏能感觉到）
牙齿松动
23. 离开高原后，您的晨勃次数有什么变化？
24. 对于高原脱习服症状，您还有其他想要补充说明的吗？
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