老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好!我们是来自桂林学院的学生,本次问卷用于了解老年人生理健康、心理状态,仅作调研使用,信息严格保密。题目无对错之分,请根据自身真实情况作答。若阅读、填写不便,可由家人协助完成,感谢您的理解与配合!
1. 您的年龄是:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的性别是:
男
女
3. 居住方式:
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈共同居住
在养老院
4. 您的民族
壮族
回族
汉族
其他
5. 身体自理能力:
完全自理
部分需要帮助
基本需要他人照顾
6. 您整体身体健康状况如何?
很好,能干农活
一般,有点毛病但是能自理
很差
7. 您的睡眠质量怎么样?
睡眠很好
偶尔失眠早醒
经常睡不好
长期失眠
8. 平日里心情是否舒畅、心态平稳?
一直舒畅
基本平稳
时常低落
长期烦闷
9. 是否容易敏感、多疑、多想负面事情?
不会
偶尔
经常
非常明显
10. 您是否经常感到孤单、寂寞?
从不
偶尔
经常
时常孤单
11. 是否感觉缺少关心、容易有被忽视的感受?
完全没有
偶尔会有
比较强烈
12. 平时独处时间多吗?
很少
一般
较多
长期独处
13. 子女、家人陪伴看望您的频率?
经常陪伴
定期看望
很少来往
几乎不联系
14. 与邻居、老朋友日常交流来往多吗?
来往密切
偶尔走动
几乎无交往
15. 您是否希望获得更多情感关怀与人陪伴?
不需要
无所谓
比较希望
非常希望
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