不同监护类型留守儿童心理健康状况调查问卷
一、封面信
亲爱的同学：
你好！我们是中华女子学院社会工作专业的学生，正在开展农村留守儿童心理健康状况调查。本问卷用于学术研究，所有信息完全匿名、严格保密，答案没有对错之分，仅用于整体统计分析。请根据你的真实情况放心填写，预计10–15分钟完成。谢谢你的真诚参与！
二、指导语
请根据你最近一个月的真实感受与情况，选择最符合你的一项。1=很不符合 2=不太符合
3=一般 4=比较符合 5=很符合
1. 你的性别
男
女
2. 你所在年级
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
3. 你目前主要由谁照顾
爷爷奶奶/外公外婆（隔代监护）
爸爸或妈妈一方（单亲监护）
其他亲戚/叔叔阿姨（亲友监护）
其它
4. 爸爸是否在外打工
没有外出
外出一年以内
外出1—3年
外出3年以上
5. 妈妈是否在外打工
没有外出
外出一年以内
外出1—3年
外出3年以上
6. 你和爸爸／妈妈联系的频率
每天都联系
每周2—3次
每个月2—3次
很少联系，几乎不联系
7. 我容易烦躁、想发脾气
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8. 我经常感到不开心、难过
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9. 我会感到紧张、心里不安
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
10. 我觉得很孤独，没人理解我
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
11. 我的心情总体上比较平稳
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
12. 我觉得自己是一个有用的人
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
13. 我对自己比较满意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
14. 我相信自己能把事情做好
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
15. 我常常觉得自己不如别人
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
16. 我能接受自己的缺点
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
17. 我和同学相处得很好
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
18. 我愿意参加班级或集体活动
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
19. 我在学校感觉安心、自在
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
20. 遇到困难，我敢向别人求助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 我能适应学校的学习和生活
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 你最近最烦恼的事情是什么？
23. 你希望得到什么样的帮助？
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