宫颈癌患者调查问卷

填写说明:请根据自身实际情况，在对应选项处打“√”，部分量表需填写具体信息/分数，请勿遗漏条目，感谢您的配合！
1. 1. 您的年龄是______岁
2. 您的民族
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的职业
6. 家庭月收入
7. 医疗费用支付方式
8. 临床分期
9. 治疗方案
10. 其他______
10. 是否已生育
二、女性癌症幸存者自我倡权量表(FSACS)填写说明:请对以下条目表述进行评价，选择1-6分对应态度，1=强烈不同意，2=不同意，3=不太同意，4=比较同意，5=同意，6=强烈同意。
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 比较同意
  • 同意
  • 强烈同意
1.关于自己的癌症照护问题，在做决定之前，我会收集相关信息
2.关于自己的癌症照护问题，在做重要决定之前，我会仔细权衡我的选择
3.关于自己的癌症照护问题，我可以自己做决定
4.当涉及对癌症照护问题做决定时，我知道什么是应该优先考虑的
5.我愿意向其他人寻求建议
6.如果医生或护士不能给我答案，我知道如何去寻求答案
7.当我不能理解医生或护士的讲解时，我会主动提问
8.当我不同意医生或护士的建议时，我会提出质疑
9.我不会向医生或护士谈论某个健康问题，除非我认为这问题不能解决
10.我很少告诉医生或护士我目前的问题
11.我很难向医生或护士说出我自己的喜好
12.我要求医生和护士解释他们的建议
13.我向其他的癌症幸存者寻求支持或帮助
14.帮助其他的癌症幸存者也能帮自己
15.当我听说有人罹患癌症时，我试图帮助他们
16.其他癌症幸存者已经经历了我正经历的事，这有助于我了解很多事
17.告诉其他人我的故事让我感觉很好
18.我很高兴和他人分享我的癌症经历
三、中文版安德森症状评估量表(MDASI)
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您疼痛最严重的程度为?
2.您疲劳（乏力）的程度为?
3.您恶心最严重的程度为?
4.您睡眠不安最严重的程度为?
5.您最苦恼的程度为?
6.您气短最严重的程度为?
7.您健忘最严重的程度为?
8.您食欲下降的程度为?
9.您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为?
10.您口干最严重的程度为?
11.您悲伤感最严重的程度为?
12.您呕吐最严重的程度为?
13.您麻木感最严重的程度为?
第二部分:过去24小时症状干扰生活的程度填写说明:0=无干扰，10=完全干扰，分数越高干扰程度越重。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
14.一般活动?
15.情绪?
16.工作（包括家务活动）?
17.与他人的关系?
18.走路?
19.生活乐趣?
四、中文版癌症后生育忧虑量表填写说明:请根据自身感受对以下条目进行评价。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反对
  • 同意
  • 非常同意
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子
2.我担心疾病会遗传给孩子
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气
7.我担心自己如果不能怀孕，我的（潜在的）配偶或伴侣会失望
8.我担心自己（再次）怀孕的能力
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
10.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐的生活
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高
五、家庭关怀度量表填写说明:请根据实际情况选择。
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 很少这样
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映
5.我很满意家人与我共度时光的方式
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