中青年乳腺癌患者家庭照护者研究

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一、患者资料
1. 患者年龄：（岁）
2. 性别：
3. 确诊时长：
4. 病理诊断：
5. 肿瘤分期：
6. 疾病有无转移：
7. 职业：
8. 医保类型：
二、家庭照护者资料
9. 家庭人口数：
10. 性别：
11. 年龄:（岁）
12. 居住地：
13. 家庭人均月收入(元)：
14. 婚姻：
15. 目前治疗方式：
16. 文化程度：
17. 与患者的关系：
18. 平均每日照顾时长：
19. 自觉健康状态：
20. 对疾病的了解程度：
三、量表题
21. 经济毒性综合评分量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 无意见
  • 同意
  • 非常同意
1我有足够的存款、收入或其他资产来为病人治疗癌症
2为了照顾病人，我或家人损失了部分收入或不得不停止工作
3我在每月支付病人的医疗以及相关差旅、食宿等费用方面遇到困难
4病人的自费医疗支出比我想象得多
5在为病人治疗癌症后，我在支付一些家庭开支(如家庭成员抚养、教育、医疗等费用)方面遇到困难
6我觉得目前病人的医疗费用支出在我的承受范围内
7病人的癌症诊断/治疗降低了我对目前经济状况的满意度
8病人的癌症诊断/治疗使我在经济上感到有压力
9病人不断增加或难以预见的癌症治疗费用使我感到痛苦/恐惧/焦虑不安
10由于病人的癌症诊断/治疗，我担心我将来可能会陷入经济困境
11由于经济原因，我不得不节省家庭生活开支(如食物、衣服等生活消费品)
12由于经济原因，我和病人不得不延迟、调整或放弃一些医生推荐的医疗检查或治疗项目
13相对于治疗效果，我和病人会更倾向于选择去医保报销比例大的医院治疗
14由于经济原因，我不得不尝试节省每次为病人看病时的开销
15如果多种治疗方案的效果相差不大，我希望医生推荐费用较低的那一种
16为了支付病人的治疗费用，我需要向亲戚、朋友或其他社会人士寻求经济上的帮助
22. 中文版压力感知量表（CPSS）
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.对于一些突发的事情，您的心情是否会受影响，产生不好的情绪
2.对于您生活中的一些重要事情，您是否感觉力不从心
3.您是否感觉到压力和紧张
4.您是否有自信能够很好的处理个人的问题
5.您是否觉得生活中的所有事情都很称心如意
6.对于您必须要做的事，您是否觉得无法应对
7.您是否能恰到好处地控制生活中一些惹人生气的小事情?
8.您在处理事情上，是否觉得经常很顺利
9.对于一些无法控制的事情，您是否会生气
10.您会因为事情太多而产生烦躁的情绪
23. 家庭照护者恐惧疾病进展简化量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.想起他/她病情也许会进展时，我感到焦虑
2.在医生预约和定期检查之前我感到紧张
3.我害怕他/她会疼痛
4.我担心他/她因为生病而无法达到他/她的职业目标
5.每当我担心时会有一些症状(如心跳加快，胃痛，紧张等)
6.我担心他/她的病可能会传给他/她的孩子
7.他/她的日常生活活动可能不得不依靠陌生人，这 使我困扰
8.我担心在某些时候因为我爱人的疾病，我不能再继续自己的爱好
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
10.我害怕药物会损害他/她的身体
11.我担心如果他/她发生什么,家庭会怎么样
12.他/她因为生病无法工作的想法困扰着我
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