急诊动物致伤信息填报
急诊科动物致伤门诊信息统计
患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别
男
女
3. 年龄：
4. 身高：cm
5. 体重：k g
6. 职业
学生
售货员
工人
农民
公务员
自媒体
退休
其他
7. 学历
小学
初中
大学
硕士研究生
博士研究生
文盲
中专
大专
高中
8. 是否为特殊人群
否
独居老人
残疾人
免疫缺陷
慢性病
孕妇
其他
9. 支付类型
自费
居民医保
职工医保
公费医疗
商业医保
第三者赔付
10. 患者来院方式
步行来院
120
轮椅
平车
其它（方式）
11. 患者去向
回家
留观
住院
患者致伤情况
12. 动物种类（具体动物名称）
大型犬
小型犬
猫
鼠
兔子
鸟
蝙蝠
其他（动物）
13. 致伤动物疫苗接种情况
全程规范接种
部分接种
从未接种
不详
14. 患者受伤原因
自卫伤人（动物自卫伤人）
主动袭击（动物主动袭击伤人）
嘻逗（嘻逗动物被致伤）
其他意外致伤（说明何种意外）
15. 患者并发症
无
摔伤
骨折
伤口感染
其它
16. 伤口大小cm（使用压疮尺，深度可采用探针或棉签测量）
长
宽
深
17. 患者伤口是否具有以下情况
窦道
瘘管
潜行
都无
18. 伤口床及周围皮肤疼痛情况
不痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
患者处置
19. 院前患者伤口处置方式
已在其他医疗机构处理
已自行在家冲洗
已自行简单消毒处理
未处理
20. 伤口处置
消毒
清创消毒
手术缝合
vsd引流
植皮
21. 伤口冲洗方式
用20%肥皂水（或其它弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗
用狂犬病专业冲洗设备和清创剂对伤口内部进行灌注清洗）
无菌生理盐水冲洗
无需冲洗
无法冲洗
拒绝冲洗
22. 拒接冲洗的原因
自行回家冲洗
存在侥幸心理，认为没事
嫌处置时间长
患者无法配合（具体原因）
免疫计划
23. 狂犬疫苗免疫计划
四针法
五针法
补种2针
24. 狂苗-接种部位
上臂三角肌—左
上臂三角肌—右
股外侧肌—右
股外侧肌—左
背部斜方肌—右
背部斜方肌—左
25. 是否同意注射被动免疫制剂
同意接种
不同意接种
26. 拒绝被动免疫制剂的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
其它（理由）
27. 被动免疫制剂的类型
狂犬病单克隆抗体
狂犬病人免疫球蛋白
28. 被动免疫制剂使用的总量（IU）
29. 被动免疫制剂注射剂量
伤口浸润注射部位_________ 剂量______IU
其余肌肉注射部位（左/右）___________剂量______IU
30. 破伤风疫苗免疫计划
加强
全程接种
无需接种
拒绝接种
31. 拒绝接种破伤风疫苗的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
其它（理由）
32. 破伤风疫苗接种部位
上臂三角肌—左
上臂三角肌—右
股外侧肌—右
股外侧肌—左
背部斜方肌—右
背部斜方肌—左
33. 破伤风被动免疫制剂
破伤风单抗
人破
马破
拒绝注射
34. 拒绝接种破伤风免疫制剂的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
小孩子已打过百白破疫苗
其它（理由）
上传照片
35. 请上传图片：患者清晰的伤口照片
选择文件
36. 浸润注射疼痛评估0-10
0(
0
)
10(
10
)
37. 是否为多伤口病人
是
否
38. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
39. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
40. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
41. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
42. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
43. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
44. 请上传图片：伤口处置后
选择文件
45. 留观时间（具体到分钟）
46. 拒绝留观的原因
存在侥幸心理，觉得无所谓
个人原因（赶时间，有事）
前面处置时间太长，想早点回家
续打疫苗，前几针都没事
已留观20分钟
其它
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