关于家乡医疗卫生服务能力的调研问卷

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1. 1. 您的年龄

18岁以下18-30岁31-45岁46-60岁

2. 2. 您的职业

学生企业/公司职员公务员/事业单位人员自由职业者农民其他

3. 3. 您的居住区域

城市县城乡镇农村

4. 4. 您家到最近的医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）的距离大约是

500米以内500米-1公里1-3公里3公里以上

5. 5. 您通常选择的就医机构类型是

社区卫生服务中心/乡镇卫生院县级医院市级及以上医院私人诊所其他

6. 6. 您认为当地医疗机构的开放时间是否满足您的需求

完全满足基本满足不太满足完全不满足

7. 7. 您对当地医疗机构的医疗技术水平评价如何

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

8. 8. 您对当地医疗机构的服务态度（如医护人员沟通、耐心程度等）评价如何

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

9. 9. 您认为当地医疗机构的医疗设备（如检查仪器、治疗设备等）是否齐全

非常齐全，能满足需求基本齐全，偶尔不足不太齐全，常需转诊非常不齐全，严重影响诊疗

10. 10. 您在就医过程中是否遇到过“看病难”（如挂号难、排队久等）问题

从未遇到偶尔遇到经常遇到

11. 11. 您是否参加了基本医疗保险（如城乡居民医保、职工医保等）

是否

12. 12. 您认为当地医疗费用（如挂号费、检查费、药费等）的合理性如何

非常合理，负担较轻比较合理，可接受不太合理，负担较重非常不合理，负担很重

13. 13. 您对医保报销流程的便捷性评价如何

非常便捷，报销快速比较便捷，流程清晰不太便捷，手续繁琐非常不便捷，耗时耗力

14. 14. 您是否了解当地提供的公共卫生服务（如健康体检、慢性病管理、疫苗接种等）

非常了解基本了解不太了解完全不了解

15. 15. 您或家人是否享受过以下公共卫生服务（可多选）

免费健康体检慢性病（如高血压、糖尿病）随访管理儿童预防接种孕产妇保健服务健康教育讲座/宣传未享受过任何公共卫生服务

16. 16. 您认为当地公共卫生服务的覆盖范围和质量如何

覆盖广，质量高覆盖较广，质量一般覆盖不足，质量待提升几乎无公共卫生服务

17. 17. 您认为家乡医疗卫生服务目前存在的主要问题是什么（可多选）

医疗资源不足（如医院少、床位紧张）技术水平有限，疑难病需转诊医疗费用高，负担重服务态度差，沟通不足公共卫生服务宣传不到位医保报销比例低/流程复杂

18. 18. 您对提升家乡医疗卫生服务能力有哪些建议（可多选）

增加医疗机构数量，优化布局引进先进医疗设备，提升技术水平加强医护人员培训，改善服务态度降低医疗费用，提高医保报销比例加大公共卫生服务宣传力度，扩大覆盖范围

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