小学生心理健康调查

第一部分健康生活

以下题目是关于睡眠状况的一些描述,请根据你本学期的实际情况在每道题后做出选择。

1.你的性别是?

¨男¨女

2.你所在的年级

¨四年级¨八年级

3你的作业回家一般做到几点完成?

¨7时¨8时¨9时¨10时¨10点半以后

4.你一般晚上几点睡觉

¨7点半到8点¨8点半到9点¨9点半到10点¨10点以后

5.你早上一般几点起床

¨5点半前¨5点半¨6点¨6点半¨7点

6.你平均每天的睡眠是多少小时?

¨10小时左右¨9小时左右¨8小时左右¨7小时左右

7.有失眠现象吗?

¨没有¨偶尔有¨经常有

8.你是否因为睡眠迟到过

¨经常¨偶尔¨从没

9.你的父母家人有监督你按时睡觉吗?

¨有¨没有¨偶尔

10.认为自己睡眠时间:

¨充足¨基本足够¨有些不够¨很不够

以下题目是关于手机使用情况的一些描述,请根据你的实际情况在每道题后做出选择。(根据自己的实际情况进行作答，尽量选择很不符合或者不太符合或者不确定)

1.心情不好时,我会使用手机来让自已感受好一点。¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

2.如果我一段时间不查看手机或者不开手机,我就会觉得焦虑。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

3.我的朋友和家人对我使用手机有抱怨。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

4.如果我没有手机,我的朋友会很难联系上我。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

5.我花在手机上的时间比我预计的要长。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

以下题目是关于玩网络游戏的一些描述,请根据你过去一年的实际情况在每道题后做出选择(根据自己的实际情况进行作答，尽量选择很不符合或者不太符合)题目

1.即使当我没有玩网络游戏的时候,我也一直在想着网络游戏。

¨很不符合¨不太符合¨比较符合¨很符合

2.当我不能玩网络游戏的时候,就会容易发脾气、不开心。

¨很不符合¨不太符合¨比较符合¨很符合

3.我感觉我无法控制在玩网络游戏上投入的时间。

¨很不符合¨不太符合¨比较符合¨很符合

4.因为频繁玩网络游戏,我有时候在学校会遇到麻烦(如没交作业、被老师骂等)。

¨很不符合¨不太符合¨比较符合¨很符合

5.因为玩网络游戏,我已经失去或者损害了重要的人际关系或友谊。

¨很不符合¨不太符合¨比较符合¨很符合

以下题目是关于体育运动的一些描述,请根据你过去一年的实际情况在每道题后做出选择(根据自己的实际情况进行作答）

1.你喜欢体育运动吗?

¨非常喜欢¨喜欢¨一般¨不喜欢

2.你平时有体育运动吗?

¨有¨没有¨偶你

3.你参加体育运动是因为

¨老师要求¨父母要求¨自己喜欢

4.你的体育运动项目有什么

¨跑步¨跳绳¨踢足球¨打兵乓球¨打篮球¨打羽毛球¨游泳¨其它

5.你主要在哪些区域运动?

¨学校¨小区内¨体育馆¨公园¨兴趣班

6.一般每周参加几次体育运动?

¨每周一次以下¨每周一次¨每周两次及以上¨不确定

7.你每周平均运动时间?

¨2小时以下¨2-4小时¨5-6小时¨7小时以上

8.你缺少体育运动的主要原因?

¨不喜欢运动¨学习任务太多没时间¨懒惰¨觉得没有什么必要

9.你认为体育运动对你带来改变了吗?

¨有¨没有¨不确定

10.你父母会鼓励你去锻炼吗?

¨经常会¨偶尔会¨从不会

第二部分人际关系

一、师生关系

1.我很喜欢我的老师。¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

2.我的意见经常被老师不加考虑的反对。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

3.老师对我是友好、公平的。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

4.老师对我有点冷漠。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

5.老师经常让我紧张和不安。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

6.老师把成绩优劣作为衡量学生优劣与惩罚学生的尺度。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

7.老师经常讽刺或嘲讽我。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

8.老师在我有困难时能及时给与帮助。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

二、亲子关系

1.我和父母总是冲突不断。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

2.我在紧张和不安时会主动寻求家长的安慰或帮助。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

3.我会主动跟爸妈分享我的信息。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

4.我的父母总能在关键时刻给我鼓励。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

5.父母经常与我互动并询问我近期情况。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

6.我很重视和父母之间的关系。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

三、同伴关系

1.我很注重别人怎么看待我。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

2.我只和我熟悉的同学讲话。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

3.我觉得其他同学不是很喜欢我。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

4.我的同学对我很好。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

5.在学校中我有足够多的朋友。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

6.我与同学在一起时很开心。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

7.如果我需要，会有很多同学愿意帮助我。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

四、校园欺凌

1.有同学会给我或他人起一些侮辱性的外号。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

2.有人会当众嘲讽我或他人的体型、长相等。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

3.我知道学校里发生过的欺凌他人的事件。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

4.我会故意排挤或带头鼓励呢些我看不顺眼的人。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

5.我会主动帮助呢些被他人欺凌的同学。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

6.我知道遇到欺凌事件应该如何处理。

¨完全不符合¨比较不符合¨不确定¨比较符合¨完全符合

第三部分主观幸福感

请您仔细阅读以下每一条的说明，把意思弄明白，然后对照自己最近一周来的感受，从四个选项中选择最符合您实际情况的一项。注:①“很少”表示出现类似情况的频率少于1天或没有出现; ②“有时”表示至少2-3天会出现类似情况; ③“经常”表示至少4-5天会出现类似情况; ④“持续”表示几乎每天都会出现类似情况。

1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉。

¨很少¨有时¨经常¨持续

2.我觉得一天之中早晨最好。

¨很少¨有时¨经常¨持续

3.老是莫名地哭出来或觉得想哭。

¨很少¨有时¨经常¨持续

4.我晚上睡眠不好。

¨很少¨有时¨经常¨持续

5.我吃饭像平时一样多。

¨很少¨有时¨经常¨持续

6.我感觉自己的体重在下降。

¨很少¨有时¨经常¨持续

7.我觉得心跳比平时快了。

¨很少¨有时¨经常¨持续

8.我无缘无故感到疲乏。

¨很少¨有时¨经常¨持续

9.我的头脑跟平时一样清楚。

¨很少¨有时¨经常¨持续

10.我做事情像平时一样不感到有什么困难。

¨很少¨有时¨经常¨持续

11.我坐卧不安，难以保持平静。

¨很少¨有时¨经常¨持续

12.我对未来感到有希望。

¨很少¨有时¨经常¨持续

13.我比平时容易生气激动.

¨很少¨有时¨经常¨持续

14.我觉得做出决定是容易的事。

¨很少¨有时¨经常¨持续

15.我觉得自己是有用的人，别人需要我.

¨很少¨有时¨经常¨持续

16.我的生活过得很有意义。

¨很少¨有时¨经常¨持续

17.对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣。

¨很少¨有时¨经常¨持续

请在下表中符合近1周来您具有的身心症状的情况后打勾:

1.我觉得比平时容易紧张或着急