新街口西里社区卫生服务站 王晶团队家医签约自助建档
新街口西里社区卫生服务站健康档案签约信息表
1. 姓名
2. 您的性别：
男
女
3. 您的身份证号码
4.你的籍贯:
5、您的民族:
6. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
7. 文化程度
研究生
大学本科
大学专科
高中
初中
小学
文盲或半文盲
不知道或不详
8.您的家庭住址
9.您的工作单位
10. 本人电话
11.联系人的姓名：
联系人电话:
12. 血型
O型
AB型
A型
B型
不知道
13. 药物过敏史
青霉素
磺胺
链霉素
无
其他
14. 既往史-疾病
如选择相关疾病，请您注明确诊时间。
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
职业病
其他
无
15. 既往史-手术
有（如果进行过手术，请务必填写手术名称和时间）
无
16. 父亲是否患有以下疾病
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
无
17. 母亲是否患有以下疾病
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
无
18. 兄弟姐妹是否患有以下疾病
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
无
19. 请问是否喝酒？如果是请填写饮酒多少年！
天天喝酒
有时喝有时不喝
很少
从不
饮酒（ ）年
20. 是否抽烟？如果吸烟请填写吸烟多少年
每天
有时抽，有时不抽
很少
从不
吸烟（ ）年
21. 是否有锻炼身体的习惯？
每天出去
每个星期出去一次以上
很少
从不
22. 您的身高（）厘米。
23. 您的体重（公斤）
24.您的腰围：（ ）厘米
24.请上传图片：
请您插入身份证或医保卡照片（仅作为家庭医生签约存档使用）
选择文件
24.请上传图片：
请您插入手签字照片（仅作为家庭医生签约存档使用）
选择文件
感谢您的信任！西里社区卫生站将根据您提供的信息为您建立居民健康档案，签约家庭医生，罗溪医生将竭诚为您服务！
我们将对您所提供的信息严格保密！
家庭医生团队电话:18911350752
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