26年门诊部护理质量监测指标（通识版）三季度

1. 检查者
2. 被检查者：
3. 日期：
4. 请选择质量改进小组
5. 核心制度质量改进小组查检项目
6. 身份识别管理查检指标
7. 身份识别合格率
  • 达标
  • 不达标
①身份识别环节正确
②至少同时使用两种患者身份识别方法，在同一医疗机构内识别方法应一致
③至少同时使用两种可用的患者身份识别信息进行身份识别
④身份不明患者身份识别正确
8. 不良事件管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①不良事件分级合格
②不良事件上报合格
③不良事件分析整改合格
9. 药品/仪器设备质量改进小组查检项目
10. 药品管理查检指标
11. 药品标识合格率
  • 达标
  • 不达标
①各类药物标识清晰；药品名称、规格与标识内容一致
②易混药品有区分标识
③高警示药品标识醒目
④麻醉/精神类药品标识醒目
⑤药品开启标识符合要求
⑥药品配制标识符合要求
12. 药品摆放合格率
  • 达标
  • 不达标
①药品摆放整齐，位置固定，分区分类摆放
②药品保管的条件符合规范
③高警示/毒/麻/精神药品设置专门存放区域
④按有效期先后次序摆放，先使用近效期药品，左进右出
13. 毒/麻/精神药品管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①定基数种类及数量、账物相符
②标识规范
③落实药品效期管理制度
④麻醉药品及第一类精神药品做到五专
⑤第二类精神药品每班交接、上锁存放
⑥剧毒药、防腐类、消毒类、酒精、碘酒等上锁保存
14. 用药交接规范率
  • 达标
  • 不达标
①取药交接规范
②按药品保存要求的温度转运药品
15. 药品效期管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①无过期药品
②按照药品效期管理流程规范管理
16. 药物作用知晓率
  • 达标
  • 不达标
责任护士知晓患者所用药物的作用、禁忌症、配伍禁忌、不良反应
17. 药物不良反应管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①护士知晓发生药品不良反应的处理
②护士知晓如何封存药液
③护士知晓发生药品不良反应的处理上报流程
18. 高警示药品使用合格率
  • 达标
  • 不达标
①高警示药品严格限定使用人员资格
②护理人员进行高警示药品的配制与使用时，严格执行查对制度，双人复核
③护士长负责本单元高警示药品的管理
④护士知晓本科室高警示药品，掌握高警示药品作用、用法、不良反应
19. 仪器设备管理查检指标
20. 仪器设备相关记录合格率
  • 达标
  • 不达标
①仪器设备(除颤仪、诊区电脑设备等)保养记录合格
②仪器设备交接记录合格
21. 仪器设备管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①仪器设备定位放置，标识明显，专人管理
②仪器设备有质检
③仪器设备悬挂标准操作规程
④仪器设备在功能状态，挂备用标识牌，需要维修的仪器挂故障标识牌
⑤仪器设备时间(电脑、监护仪、除颤仪等)与北京时间一致
⑥仪器设备附件完整
22. 急救药品/物品质量改进小组质控指标
23. 急救药品管理合格率
① 肾上腺素注射液（副肾） 5/10支②去甲肾上腺素注射液（正肾） 5/10支③尼可刹米注射液（可拉明） 5/10支
④洛贝林注射液（山梗菜碱） 5/10支⑤间羟胺注射液（阿拉明） 5/10支⑥多巴胺注射液 5/10支⑦阿托品注射液 5/10支
⑧地塞米松注射液 5/10支⑨去乙酰毛花苷注射液（西地兰） 5/10支1⑩利多卡因注射液 5/10支⑪5%碳酸氢钠10ml 10支
⑫25%葡萄糖20ml 5支⑬20%甘露醇注射液 2瓶⑭5%葡萄糖注射液 4瓶⑮0.9%氯化钠注射液 4瓶 ⑯专科药品
  • 达标
  • 不达标
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
②急救药品有交接记录本，交班本内容与药品目录、抢救车摆放图账物相符
③每月进行急救药品效期查检并记录
④急救药品质量合格
⑤储存环境符合要求
⑥急救药品摆放整齐
24. 急救物品管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①定基数、名称、规格、标识，账物相符
②急救物品有交接记录本，交班本内容与物品目录、抢救车摆放图账物相符
③每月进行急救物品效期查检并记录
④急救物品无菌包包装完好、干燥、无破损、无潮湿、无漏气、标签清晰、在有效期内
⑤急救物品按照摆放图位置摆放整齐，储存环境符合要求
⑥灭菌器物品化学指示卡达到标准色
⑦护士知晓简易呼吸器的正确检测方法
⑧急救物品处于备用状态
⑨查看血压计检定合格贴：包括设备序号、仪器名称、仪器编号、检定日期、再次检定日期
⑩氧气袋存放位置固定、处于充盈备用、干净、整洁
25. 急救药品知识知晓率
①盐酸肾上腺素注射液（副肾）②重酒石酸去甲肾上腺素注射液（正肾）③尼可刹米注射液（可拉明）
④盐酸洛贝林注射液（山梗菜碱）⑤重酒石酸间羟胺注射液（阿拉明）⑥盐酸多巴胺注射液⑦ 硫酸阿托品注射液
⑧地塞米松磷酸钠注射液⑨去乙酰毛花苷注射液（西地兰）⑩盐酸利多卡因注射液⑪5%碳酸氢钠10ml
⑫25%葡萄糖20ml⑬20%甘露醇注射液⑭5%葡萄糖注射液⑮0.9%氯化钠注射液
  • 达标
  • 不达标
①护士掌握急救药品规格
②护士掌握急救药品适应症
③护士掌握急救药品用法
④护士掌握急救药品不良反应
⑤护士掌握急救药品禁忌
⑥护士掌握急救药品注意事项
⑦护士掌握急救药品贮藏
⑧护士在5秒之内迅速拿取急救药品
26. 感控质量改进小组查检指标
27. 医疗废物管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①护士知晓医疗废物的分类
②医疗废物有专人负责，与转运人员做好交接工作，有交接记录本
③医疗废物产生后立即分类丢弃；并存放在指定区域
④垃圾分类正确，严禁将医疗废物和生活垃圾混放
⑤医疗废物装载量不得超过垃圾袋、利器盒的3/4，医疗废物袋使用扎带鹅颈式封扎。利器盒严密封口，贴好标识
⑥医疗废物容器使用前需进行检查，如发现有破损、渗漏等情况应立即更换。破损的医疗废物包装容器应按医疗废物处理
⑦包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装
⑧放入包装袋或者容器内医疗废物不得取出
⑨严禁使用没有医疗废物警示标示的包装容器
⑩传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装袋并及时密封
⑪产生医疗废物的科室应在每批医疗废物封闭移交后对医疗废物收集点进行消毒
28. 无菌物品效期管理合格率
  • 达标
  • 不达标
①存放环境符合要求
②无菌物品与非无菌物品分开放置，有明显标识
③无菌物品在有效期内，按无菌效期先后顺序摆放，先进先出原则
④无菌包清洁、干燥、无破损，包外标签清楚，包内灭菌指示卡合格
⑤一次性使用无菌物品在有效期内
29. 手卫生执行率
  • 达标
  • 不达标
①护士在5个手卫生时刻均按要求执行手卫生
②手消液在有效期内
③手卫生设施、设备齐全
30. 手卫生执行正确率
  • 达标
  • 不达标
①洗手方法规范、正确
②卫生手消毒方法规范、正确
31. 护理管理质量改进小组质控项目
32. 护理培训教学管理质量合格率
  • 达标
  • 不达标
①科室制定完整年度分层培训教学计划
②科室制定完整年度新入职培训教学计划
③科室制定完整年度转岗培训教学计划
④科室制定完整年度实习生培训教学计划
⑤科室制定完整年度进修生培训教学计划
⑥科室制定完整年度专科护士培训教学计划
⑦按计划及时完成相应培训
⑧培训记录完整正确
⑨护士掌握培训内容
⑩.实习生/进修生/新入职/转岗人员有固定老师带教
⑪实习生/进修生/新入职/转岗人员无独立操作现象
33. 应急演练管理质量合格率
  • 达标
  • 不达标
①科室应急预案演练计划有共性内容
②科室应急预案演练计划有专科内容
③科室按照计划定期开展应急演练
④演练记录完整、职责明确、流程清晰
⑤护士知晓科室演练的应急预案流程
⑥科室对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件及时自查、根因分析、提出有针对性改进措施
34. 请选择需要评价的质控指标
35. 护理技术操作规范落实质量合格率
  • 达标
  • 不达标
①操作前护士仪表着装规范
②操作前患者身份识别方法正确
③操作前进行有效评估
④操作前跟患者解释、征得同意与配合
⑤操作前指导患者配合要点
⑥.操作前落实注意事项核查
⑦操作前用物准备齐全
⑧操作前进行查对，准备的用物正确、完好、在有效期内
⑨操作中体现三查七对
⑩操作过程符合无菌技术原则
⑪操作过程符合护理技术操作规程要求
⑫操作要点符合护理技术操作评分标准
⑬操作后用物处理正确、及时
⑭操作后进行二次查对及效果观察、宣教
⑮操作后及时记录
⑯操作过程出现异常情况能够正确处理
⑰操作过程注意人文关怀与患者隐私保护
36. 护理技术操作并发症知晓率
  • 达标
  • 不达标
①护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的种类
②护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的发生原因
③护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的临床表现
④护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的预防方法
⑤护士掌握本岗位涉及的护理技术操作并发症的处理方法
⑥护士掌握本专科护理技术操作常见并发症种类
⑦护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的发生原因
⑧护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的临床表现
⑨护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的预防方法
⑩护士掌握本专科护理技术操作常见并发症的处理方法
37. 护理绩效管理质量合格率
  • 达标
  • 不达标
①科室绩效分配方案符合院级绩效分配方案总体要求
②科室绩效分配方案各板块所占比重符合医院要求
③绩效分配有岗位层级、工作量、工作质量、难度技术指标、患者满意度等基础数据支撑
④绩效考核与薪酬分配结合，体现同岗同酬，多劳多得
⑤绩效考核与评优晋升结合，体现优绩优酬
38. 值班交接班制度落实质量合格率
  • 达标
  • 不达标
①值班护士遵守工作规范
②值班护士掌握疗区动态
③值班护士落实岗位职责
④值班护士正确处理突发事件
⑤接班护士按时到岗，做好接班
⑥交班护士落实岗位职责
⑦交班护士交班前完成本班次工作
⑧交接班内容完整，重点突出
⑨交接班流程符合要求
⑩护士长对交接班工作总结评价准确，重点突出
39. 护理质量与安全管理工作落实合格率
  • 达标
  • 不达标
①科室有护理工作计划、工作重点
②有健全的专科疾病护理常规、健康宣教、技术操作规范、流程
③开展新技术新项目时有相应的制度流程、意外情况处理措施
④护士长全面掌握科室重点工作
⑤排班合理，做好人力资源管理
⑧监督指导医疗护理员、保洁员工作情况
⑨科室有一级质控组织架构
⑩科室有一级质控计划
⑪一级质控工作安全有效开展
⑫一级质控工作记录完整
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