新埭镇“泖水润心”亲子家庭咨询预约报名表
为助力亲子家庭构建和谐关系,促进孩子健康成长,新埭镇未保站现推出免费心理健康咨询服务。若您正面临亲子沟通难题、孩子情绪管理困扰或家庭关系紧张等问题,欢迎报名预约!请填写下方预约报名表,提供家庭基本信息及咨询需求,经过初步筛选后,我们将尽快与您联系,安排专业心理咨询师为您提供一对一支持。
一、家庭基本信息
1. 子女信息
姓名:
年龄:
就读学校/年级:
2. 子女性别
男
女
3. 父亲信息
姓名:
年龄:
职业:
教育程度:
联系电话:
4. 母亲信息
姓名:
年龄:
职业:
教育程度:
联系电话:
5. 家庭类型
核心家庭(父母+子女)
单亲家庭(父亲或母亲+子女)
重组家庭(夫妻双方或单方带有前次结婚的子女,共同组建的家庭)
其他(没有上述家庭情况,与爷爷奶奶,姑姑等同住)
二、报名咨询背景
6. 咨询来源
自我发现家庭问题
学校/老师推荐
社区/机构宣传
朋友/家庭推荐
其他(请填写具体来源)
7. 当前家庭面临的主要问题或困扰
亲子沟通障碍
子女行为问题
家庭关系紧张
教育方式分歧
学业压力困扰
儿童情绪管理(焦虑/抑郁/愤怒)
家庭经济压力
家庭健康问题
家庭结构变化
家庭文化与价值观冲突
外部环境影响
8. 目前家庭问题的导火索事件是什么
三、家庭环境与互动情况
9. 家庭氛围描述
非常和谐
比较和谐
一般
有些紧张
非常紧张
其他
10. 家庭氛围其他描述
11. 亲子沟通频率
每天
每周几次
偶尔
很少
沟通频率
12. 亲子沟通质量
很好
比较好
一般
较差
沟通质量
13. 亲子主要沟通内容
学习
生活琐事
情感交流
其他
14. 是否有明确的家庭规则
是
否
15. 规则执行严格程度
非常严格
比较严格
一般
宽松
很宽松
16. 家庭支持系统
四、咨询期望与需求
17. 咨询目标
18. 是否有特殊需求或注意事项
19. 期望预约时间
6月14日8:30-9:30
6月14日9:30-10:30
6月14日10:30-11:30
6月14日13:30-14:30
6月14日14:30-15:30
6月14日15:30-16:30
预备家庭1号:若前序安排的家庭无法按时进行咨询,社工将电话通知预备家庭依次替补
预备家庭2号:若前序安排的家庭无法按时进行咨询,社工将电话通知预备家庭依次替补
预备家庭3号:若前序安排的家庭无法按时进行咨询,社工将电话通知预备家庭依次替补
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