新埭镇“泖水润心”亲子家庭咨询预约报名表

为助力亲子家庭构建和谐关系,促进孩子健康成长,新埭镇未保站现推出免费心理健康咨询服务。若您正面临亲子沟通难题、孩子情绪管理困扰或家庭关系紧张等问题,欢迎报名预约!请填写下方预约报名表,提供家庭基本信息及咨询需求,经过初步筛选后,我们将尽快与您联系,安排专业心理咨询师为您提供一对一支持。
一、家庭基本信息
1. 子女信息
姓名:
年龄:
就读学校/年级:
2. 子女性别
3. 父亲信息
姓名:
年龄:
职业:
教育程度:
联系电话:
4. 母亲信息
姓名:
年龄:
职业:
教育程度:
联系电话:
5. 家庭类型
二、报名咨询背景
6. 咨询来源
7. 当前家庭面临的主要问题或困扰
8. 目前家庭问题的导火索事件是什么
三、家庭环境与互动情况
9. 家庭氛围描述
10. 家庭氛围其他描述
11. 亲子沟通频率
  • 每天
  • 每周几次
  • 偶尔
  • 很少
沟通频率
12. 亲子沟通质量
  • 很好
  • 比较好
  • 一般
  • 较差
沟通质量
13. 亲子主要沟通内容
14. 是否有明确的家庭规则
15. 规则执行严格程度
16. 家庭支持系统
四、咨询期望与需求
17. 咨询目标
18. 是否有特殊需求或注意事项
19. 期望预约时间
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