ART问卷调查（女性）

编号：

填写日期：     年     月       日

孕周：        周 ＋        天

调查方式：        现场填写       研究人员询问填写


填写说明：本问卷用于了解ART成功受孕女性在孕早期的心理状态、生活方式、环境暴露及相关健康信息。除量表另有说明外，生活方式和环境暴露问题主要回忆过去3个月的情况。

第一部分：基本信息（A）
1. A1.姓名：__________________
2. A2.家庭常居住地（近3年）：
_____省____市_____区/县
A3.年龄（周岁）
A4.身高（厘米）
5. A5.孕前体重：_________ 千克(kg)    
     当前体重：____________ 千克(kg)
A6.您的职业是：
A7. 您现在主要使用哪种医保或医疗保障？

A8.您的居住地属于？

A9.您的家庭人均年收入是（万元）？

A10.您的受教育情况是？

第二部分：抑郁症状评价（B）

您正处于孕期，我们想了解您的感受，请选择一个最能反映您过去7天感受的答案，而不仅仅是您今天的感受，下面是一个示例，供您参考。

B1、最近 2 周里，我做什么事情都没有兴趣，没有意思。
B2、最近 2 周里，我心情低落，沮丧，或者没有希望。
B3、最近 2 周里，我睡不着，睡不踏实，或者睡得太多。
B4、最近 2 周里，我觉得疲惫，没劲。
B5、最近 2 周里，我没有胃口，或者吃得太多。
B6、最近 2 周里，我对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让我或我的家人感到失望。
B7、最近 2 周里，我无法专心做事，比如读书、看报或者看电视。
B8、最近 2 周里，自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动。
B9、最近 2 周里，我有过轻生的念头， 或者伤害自己的想法。

第三部分：焦虑症状评价(C)

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后选择

符合您的选项
  • 没有
  • 有几天
  • 一半时间以上
  • 几乎天天
C1.感到不安，担心及烦躁
C2.不能停止担心，或控制不了担心
C3.对各种各样的事情过度担心
C4.很紧张，很难放松下来
C5.非常焦躁，以至无法静坐
C6.变得容易烦恼或易被激怒
C7.感到好像有什么可怕的事会发生
第四部分：生活方式（D）
D1.您经常吸烟吗?平均每天至少一支，连续半年以上。
D2.过去3个月，您在家或者单位是否接触二手烟?
D3.过去3个月，您是否喝酒?
D4.过去3个月，您平均每周的咖啡摄入情况（杯）？

D5.过去3个月，您平均每周饮用含糖饮料的（奶茶/果汁/可乐等）情况（杯/瓶）？

D6.近三个月，您是否服用过叶酸？

D7.过去3个月，您工作之余参加体育锻炼的次数?
D8.过去一个月，您平均每天睡眠时间：

D9. 您的工作中是否长期（≥1年）接触以下有害因素？（可多选）

D9a.您目前（近3个月内）是否仍在接触?
D10.您住所装修与通风情况?

第五部分：环境暴露（E）

E1. 过去3个月，您使用杀虫剂，包括蚊香、杀虫喷雾、灭蟑螂药等的频率:
E2. 过去3个月，您使用清洁剂，包括洗洁精、洗衣液、洁厕灵、消毒剂等的频率:
E3. 过去3个月，您使用塑料制品，如保鲜膜、保鲜袋、保鲜盒储存食物的频率:
E4. 过去3个月，您食用外卖或一次性餐盒包装食物的频率:
E5. 您日常饮用水的主要来源:
E6. 过去3个月，您每周食用鱼类、贝类等水产类食物的频率:
E7. 过去3个月，您是否规律使用以下个人洗护及护理用品？规律使用指平均每周至少使用1次。 
  • 未使用或很少使用
  • 主要使用普通日常用品
  • 主要使用孕妇专用用品
  • 两类均有使用
  • 不清楚
a.洗发/护发用品，如洗发水、护发素
b.沐浴/身体清洁用品，如沐浴露、香皂
c.面部或身体护肤用品，如面霜、乳液、精华、身体乳、护手霜
d.防晒用品，如防晒霜、防晒喷雾
e.彩妆或卸妆用品，如粉底、口红、眼妆、卸妆产品
f.香氛类用品，如香水、香薰精油
E8.过去3个月，您是否进行过以下美容或美发行为？（可多选）
E9.确认妊娠后，您是否改变过个人洗护及护理用品的使用？（可多选）
E10. 如方便，请填写您最常使用的1–2种洗护或护肤产品名称/品牌。
第六部分：健康与治疗信息（F）
42.
F1.您的月经史
 
 
F1a.初潮年龄:______ 岁
43.

F1c.在未使用激素类药物的情况下经期持续：______ 天

44. F1b.在未使用激素类药物的情况下您的月经周期:______ 天

F1d.在未使用激素类药物的情况下，月经是否规律：

F2.您既往是否有流产史?
F3.您既往是否有早产史?
F4.您既往是否有妊娠史?
F5.您是否曾被医生诊断为高血压?
F6.您是否曾被医生诊断为糖尿病?
F7.过去3个月，您是否发生过感染，如发热、呼吸道感染、泌尿生殖道感染等?
F8.过去3个月，您是否使用过抗生素?

第七部分：随访联系方式（G）

53. G1. 本人联系电话: __________________
54. G2. 丈夫联系电话: __________________
G3. 丈夫是否愿意配合后续问卷或样本采集:
G4. 预计分娩医院:
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