关于近期您身体情况的了解及反馈（P-可填写）

尊敬的病友/家属：
       您好！
       为了更全面地了解患者在身体感受、心理状态、日常社交、饮食营养及生活照料等方面的真实情况，为患者制定更贴合需求的照护方案， 预计需要15-30分钟完成，请您根据实际情况如实填写这份问卷。您提供的信息我们会保密，问卷仅用于患者的健康评估与服务优化。 真心感谢您的支持与配合！ 填写过程中有任何疑问，请随时联系我们。
您现在是哪个治疗阶段？
您的姓名
1.您的性别：
2.身高: cm
3.年龄： 岁
您平时日常走路、遛弯，是慢悠悠散步，还是稍微快点的健步走？
一周大概有几天会外出走路活动？
每次走路大概多少分钟？
4.您1年前体重: kg
您6个月前体重: kg
您3个月前体重: kg
您1个月前体重: kg
您现在体重: kg
5.民族:
6.婚姻状况:
7.宗教信仰: 若没有填无即可
8.文化程度:
9.工作状态:
10.目前居住状况:
11.家庭人均月收入范围:
12.主要照顾者:
13.医疗类型:
14.近3个月进食量 减少（食欲差、消化/J咀嚼/吞咽困难）
15.每日服药≥3种
16.自评健康（与同龄人比）
17.您术后空腹血糖如何（正常/血糖高）？如知道数值可以写一下空腹血糖？
本部分问卷中的所有问题均围绕您过去 24 小时的感受。请您根据自身实际情况，在每个问题对应的 0 - 10 分中选择一个最能反映您感受的数字。0 分代表无症状或无干扰，10 分代表能想象的最严重程度或完全干扰。
一、症状严重程度 ：1.您感到疼痛吗？
0
10
2. 疲劳 / 乏力：您在过去 24 小时内感到疲劳或乏力的程度如何？
0
10
3.恶心：您在过去 24 小时内感到恶心的程度如何？
0
10
4.呕吐：您在过去 24 小时内呕吐的程度如何？
0
10
5.睡眠不安：您在过去 24 小时内睡眠不安的程度如何？
0
10
6.苦恼：您在过去 24 小时内感到苦恼的程度如何？
0
10
7.气短：您在过去 24 小时内感到气短的程度如何？
0
10
8.健忘：您在过去 24 小时内感到健忘的程度如何？
0
10
9.胃口差：您在过去 24 小时内胃口差的程度如何？
0
10
10.嗜睡：您在过去 24 小时内嗜睡的程度如何？
0
10
11.口干：您在过去 24 小时内感到口干的程度如何？
0
10
12.悲伤感：您在过去 24 小时内感到悲伤的程度如何？
0
10
13.麻木感：您在过去 24 小时内感到麻木的程度如何？
0
10
二、功能干扰程度     14.一般活动：您在过去 24 小时内，上述症状对您进行一般活动（如穿衣、洗漱、做饭等日常活动）的干扰程度如何？
0
10
15.情绪：您在过去 24 小时内，上述症状对您情绪的干扰程度如何？
0
10
16.工作：您在过去 24 小时内，上述症状对您工作（包括家务劳动等）的干扰程度如何？
0
10
17.与他人的关系：您在过去 24 小时内，上述症状对您与他人关系（如与家人、朋友交流互动等）的干扰程度如何？
0
10
18.行走能力：您在过去 24 小时内，上述症状对您行走能力的干扰程度如何？
0
10
19.生活乐趣：您在过去 24 小时内，上述症状对您享受生活乐趣（如参加娱乐活动、爱好等）的干扰程度如何？
0
10

EORTC QLQ-PAN26 

请根据您最近两星期的情况，选择最符合以下问题的答案：
  • 从没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 非常多
1、您曾感到腹部不适吗？
2、您曾有背痛吗？
3、您曾有与体位改变有关的疼痛吗？
4、您曾有夜间疼痛吗？
5、您曾有饮食限制吗？
6、您曾有食物种类的限制吗？
7、您曾有消化不良吗？
8、您曾有胃肠胀气吗？
9、您感到全身无力吗？
10、您有体重减轻吗？
11、您有黄疸吗？ 
12、您有皮肤瘙痒吗？
13、您有腹水吗？ 
14、您觉得自己有魅力吗？
15、您对自己的长相满意吗？
16、对治疗引起的不良反应您有负担吗？  
17、您有口干吗？
18、您有味觉改变吗？
19、您对未来的健康状况担心吗？？  
20、您有精力计划自己的将来吗？
23、您有排便次数增多吗？
24、您有强迫排便吗？ 
接上面
  • 从没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 非常多
21、您对卫生保健服务提供的信息满意吗？
22、您对卫生保健服务提供的支持满意吗？
25、您有性欲减退吗？
26、您有性满足度下降吗？
生活质量自我评价EORTC QLQ-C30
  • 没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 非常多
1.当您做一些费力的动作，比如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
2.长距离步行时，您是否感到困难？
3 .在户外短距离散步时，您是否感到困难?
4 .在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
5 . 您在进食、穿衣、洗漱或上厕所时，是否需要别人帮助？
在过去的一周中：           6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
8.您曾感到气短吗？
9.您有过疼痛吗？ 
10.您曾需要休息吗？ 
11.您曾感到睡眠不好吗？ 
12.您曾感到虚弱吗？
13．您曾感到没胃口吗？ 
14.您曾感到恶心想吐吗？
15.您曾呕吐过吗？
16.您曾有便秘吗？  
17.您曾有过腹泻吗？
18.您曾感觉疲乏吗？
19.疼痛妨碍您的日常生活吗？  
20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
21.您曾感到紧张吗？
22．您曾感到忧虑吗？ 
23.您曾感到容易动怒吗？
24.您曾感到情绪低落吗？ 
25.您曾感到记事困难吗？
26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？
27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
28. 您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？
日常生活能力 IADL
  • 独立完成
  • 需协助/无法完成
打电话（自行拨号 联系他人）
独自购物（采购 结算）
独自做饭
做家务（打扫 整理房间）
洗衣服（清洗 晾晒）
外出乘车出行
按时按量准确服药
独立管理钱财、缴费

以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 （很差1分-很好7分）

29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？

30. 您如何评定过去一周中您的整体生活质量？

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题
1.近1个月，晚上上床睡觉通常(   )点钟，
2.近1个月，从上床到入睡通常需要(   )分钟。

3.近1个月，通常早上(   )点起床

4.近1个月，每夜通常实际睡眠(   )小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b、夜间易醒或早醒
e.夜间去厕所
d、呼吸不畅
e、咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
8感觉热
h.做恶梦
I.疼痛不适
J.其它影响睡眠的事情
如有，请说明6.近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量
7.近1个月，您用药物催眠的情况
8.近1个月，您常感到困倦吗?
9.近1个月，您做事情的精力不足吗?
1.我感到紧张（或痛苦）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
5.我心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够悠闲而轻松地坐着
8.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我有一种恐慌感
12.我好像感到情绪在逐渐低落
13.我感到有点害怕，好像有些事情在往坏的地方发展
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
您的体力状况 （级/分）
您是否符合以下情况
  • 否
  • 是
糖尿病
充血性心力衰竭
需要治疗的高血压
慢性阻塞性肺疾病或肺炎
需要辅助的日常生活活动
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100 m较困难
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
一年或更短时间内出现体重下降≥5%
一年内在没有节食、锻炼或手术干预等情况下，体重下降≥5%
一周内多数时间（≥3天）感到做每件事很费力
疾病原因导致近期禁食时间≥5天
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
2. 近一年来您：（只选一项）
3. 您和邻居：（只选一项）
4. 您和朋友：（只选一项）
5. 从家人中得到的支持和照顾的程度如何（在合适的框内划“ √ ”)
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
6.过去，在您遇到急难情况时，是否曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助）
7. 过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有哪些（可多选）
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）有哪些
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
10. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
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