患者问卷调查表[复制]

1.您的年龄
2. 您的居住地
3. 您的教育程度
4. 您的工作状态
5. 您的医疗付费方式
6. 您是否有宗教信仰
7. 您的婚姻状态
8. 您的平均月收入
9.疾病分期
10.治疗方式

11.病理类型

12.病程
13.子女情况
疾病不确定感量表
  • 非常同意
  • 同意
  • 不清楚
  • 不同意
  • 非常不同意
我不知道自己出了什么毛病
我有许多问题（或疑问），得不到确定答案
我不确定自己的病情是变好还是变坏
我不知道我会不舒服到什么程度
医护人员对我的病情解释得不够清楚
我清楚每一项治疗的目的（反向计分）
我了解疼痛与我病情变化的相关性（反向计分）
我的症状仍持续不稳定，变化无法预测
我了解医护人员对我解释的每件事情（反向计分）
医生说的话都模棱两可
我接受的治疗非常复杂，不易了解
我不知道我所接受的治疗或服用的药物是否有效
医院有许多不同的工作人员，我不清楚他们各负责什么样的工作
由于我的病情变化莫测难以预料，我无法计划未来
我的康复过程不稳定，时好时坏
我不清楚出院后，将如何处理自己所忧虑的问题
关于我的病情有许多不同的说法
我的检查结果报告前后不一致
我不知道下一步会发生什么事情
我所接受的治疗是不是有效还没确定
很难确定要多久之后，我才可以自己照顾自己
因为治疗的原因，我能做和不能做的事情总在变化
我目前接受的治疗，成功率很高（反向计分）
医生没有给我一个明确的诊断
医生和护士的说明很简单，我可以听得懂（反向计分）

家庭关怀度指数量表

  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式

慢性病患者健康素养量表

  • 完全不能
  • 非常困难
  • 有一定困难
  • 有少许困难
  • 没有困难
阅读医院/诊所的健康小册子
根据医生提供的信息做出健康决策
阅读书面健康信息（如处方、检查单）
理解日常生活中接触的健康信息
遵医嘱执行治疗/护理方案
独自去医院就诊
通过与医护交流获取所需健康信息
单独填写医疗表单（如病历、知情同意书）
从大量健康信息中找到自己需要的内容
对健康不懂的地方会主动寻找答案
不理解的健康信息会请家人/朋友帮忙理解
经常和病友一起参加有益健康的活动
每次看医生前会做准备（如整理问题）
除医护外，会和他人讨论自己的健康问题
把获取的健康信息付诸实践
向医护询问治疗/护理中不懂的地方
医护解释不清时会继续追问
考虑让家人/朋友陪同就诊
愿意在健康问题上投入时间
愿意关注自身健康需求
愿意花费精力改善自身健康
愿意通过改变生活方式改善健康
支付看病的费用
支付自身健康管理的费用

失志综合征量表

  • 非常同意
  • 同意
  • 不清楚
  • 不同意
  • 非常不同意
我觉得自己的生活没有意义
我对未来没有任何期待
我找不到生活的目标
我觉得自己的存在没有价值
我对曾经感兴趣的事情失去了兴趣
我觉得自己的人生很失败
我无法从生活中感受到快乐
我觉得自己的努力没有任何回报
我感到无法应对当前的生活困境
我觉得自己没有能力解决遇到的问题
我被负面情绪困扰，无法摆脱
我感到孤独，没有人能理解我
我觉得自己是他人的负担
我对自己感到失望
我感到无助，不知道该向谁求助
我无法接受自己目前的状态
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