慢性失眠—男性生殖功能相关性调查问卷
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1. 您的文化程度(单选)
A 初中及以下
B 高中 / 中专
C 大专
D 本科
E 研究生及以上
2. 职业类型(单选)
A 在校学生
B 脑力办公
C 体力劳动
D 自由职业
E 离退休
F 其他
3. 吸烟行为(单选)
A 从不吸烟
B 偶尔吸烟(<5 支 / 周)
C 长期规律吸烟
D 既往吸烟现已戒烟
4. 饮酒行为(单选)
A 从不饮酒
B 偶尔少量饮酒
C 频繁应酬饮酒
D 长期酗酒
5. 基础疾病史(多选)
A 高血压
B 糖尿病
C 高脂血症
D 慢性前列腺炎
E 肝肾疾病
F 无任何基础病
其他
6. 每天日常久坐时长(单选)
A 3 小时以内
B 3-6 小时
C 6-9 小时
D 9 小时以上
7. 您平均夜间实际睡眠时间(单选)
A <6 小时
B 6.0-6.9 小时
C 7.0-7.9 小时
D ≥8 小时
8. 近3个月,躺下后超过 30 分钟才能入睡的频率(单选)
A 从未
B 每周<1 次
C 每周 1-2 次
D 每周 3 次及以上
9. 近3个月,是否存在早醒且无法再次入睡(单选)
A 无
B 偶尔
C 经常
D 总是
10. 您主观自评整体睡眠质量(单选)
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
11. 白天困倦、精神萎靡、注意力下降的情况(单选)
A 完全没有
B 偶尔出现
C 经常出现
D 长期持续
12. 您的年龄段(单选)
A 18-25 岁
B 26-40 岁
C 41 岁以上
13. 婚姻情感状态(单选)
A 单身无伴侣
B 有固定伴侣未婚
C 已婚同居
D 离异 / 丧偶
14. 近3个月,是否有过性生活
有
没有
15. 近 3 个月晨间勃起的频率变化(单选)
A 规律正常,无变化
B 轻微减少
C 明显减少
D 基本消失
16. 近 3 个月内,您的手淫频率(单选)
A 从不
B 每月 1-3 次
C 每周 1-2 次
D 每周 3 次及以上
17. 您认为长期睡眠不足是否会影响青年男性生殖发育与睾酮分泌(单选)
A 完全无影响
B 轻微影响
C 中度影响
D 严重影响
18. 近一年是否有备孕计划或生育需求(单选)
A 无
B 短期备孕(半年内)
C 长期备孕
D 备孕困难
19. 近 3 个月,您产生勃起的程度(单选)
A 很高
B 较高
C 一般
D 较低
E 很低
20. 性刺激下,能够勃起并完成插入的成功率(单选)
A 几乎每次
B 大部分时候
C 约一半
D 少数时候
E 几乎不能
21. 性生活中维持勃起状态的能力(单选)
A 毫无困难
B 轻微困难
C 中度困难
D 明显困难
E 完全无法维持
22. 性生活结束前保持勃起的难度(单选)
A 无难度
B 轻度
C 中度
D 重度
23. 整体性生活满意度(单选)
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
24. 近3个月,您是否使用过安眠药/褪黑素/助眠类保健品?
A 从未
B 偶尔
C 经常
D 长期如此
25. 您认为改善睡眠能否提升男性勃起功能与整体生殖健康(单选)
A 完全无效
B 效果微弱
C 有明显作用
D 作用显著
26. 您是否愿意主动调整作息,通过规律睡眠维护生殖健康(单选)
A 非常愿意
B 可以尝试
C 无所谓
D 不愿意
27. 您希望获取睡眠养生、男性健康相关科普知识吗(单选)
A 非常希望
B 一般
C 不感兴趣
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