慢性病患者自我管理现状调查问卷

您好！这是一份关于慢性病患者自我管理现状的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、疾病与治疗状况、自我管理行为、自我效能及社会支持情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
第一部分：一般资料
1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 目前居住方式
6. 家庭年收入
第二部分：疾病与治疗情况
7. 疾病类型
8. 确诊时间
9. 是否有并发症
10. 并发症具体情况
11. 目前服药情况
12. 医保类型
第三部分：自我管理行为量表
说明：请根据您过去一周的实际情况选择。1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是
13. 用药管理
  • 1=从不
  • 2=偶尔
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
我能够按医生要求规律服药
我按时服药，不随意停药
我了解所服药物的作用和副作用
忘记服药时我知道如何处理
14. 饮食管理
  • 1=从不
  • 2=偶尔
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
我能够控制食盐摄入量
我能够控制油脂摄入量
我能够控制糖分摄入量
我能够增加蔬菜水果摄入
我能够控制饮食总量
15. 运动管理
  • 1=从不
  • 2=偶尔
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
我能够坚持每天30分钟以上运动
我能够选择适合自己的运动方式
我能够坚持每周运动3-5次
16. 监测管理
  • 1=从不
  • 2=偶尔
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
我能够定期监测血压/血糖
我能够记录血压/血糖值
我能够正确使用监测设备
我能够按医生要求定期复查
17. 情绪管理
  • 1=从不
  • 2=偶尔
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
我能够保持情绪稳定
我能够从疾病困扰中尽快调整过来
遇到烦恼时我能够找人倾诉
我能够主动调节自己的不良情绪
第四部分：自我效能量表
说明：请评价您对以下事情的信心程度，1表示“完全没有信心”，10表示“绝对有信心”。
18. 自我效能
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
即使感到疲劳，我仍有信心坚持运动
即使感到情绪低落，我仍有信心坚持自我管理
我有信心按医嘱服药
我有信心管理疾病带来的不适症状
我有信心配合医生做好疾病管理
我有信心坚持健康的生活方式
第五部分：社会支持量表
19. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
20. 您与家人的关系
21. 您遇到烦恼时的倾诉方式
22. 您遇到烦恼时的求助方式
23. 您在慢性病自我管理过程中，还希望获得哪些方面的支持或帮助？
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