学生情况调查[复制]

您好！为了更好地了解学生的综合表现，以便提供更精准的教育，我们特开展本次问卷调查。请您根据孩子及家庭的实际情况如实填写，您的信息我们将严格保密。感谢您的配合！

1. 班别

请选择

2. 学号

3. 学生姓名

4. 家长姓名

5. 家长联系电话

二、家庭情况

6. 家庭结构

双亲单亲重组留守隔代监护其他

7. 家庭结构其他情况

8. 家庭经济状况

良好一般困难低保/特困其他

9. 家庭经济状况其他情况

10. 家庭特殊情况

无特殊情况家人残疾家人疾病家庭变故帮扶对象其他

11. 家庭特殊情况其他情况

三、孩子在家表现

12. 学习习惯相关情况

作业主动按时完成作业需要家长督促才能完成作业存在拖延、敷衍的情况学习环境安静独立学习环境一般无固定学习空间

13. 作息习惯与电子产品使用

睡眠充足且规律睡眠较规律熬夜、睡眠不足电子产品使用合理可控电子产品偶尔超时使用电子产品沉迷严重

14. 生活习惯

自理能力强自理能力一般依赖性强，自理能力弱主动做家务，参与家庭劳动偶尔参与家务劳动从不参与家务劳动

15. 孩子在家的性格与情绪特点

开朗自信内向安静敏感易怒自卑胆怯情绪稳定

四、孩子在校相关情况

16. 您认为孩子在学校的优点/亮点是什么？

17. 您认为孩子目前在校存在哪些问题？

学习基础薄弱注意力不集中纪律散漫人际交往问题心理/情绪问题其他

18. 孩子目前在校存在其他问题

五、家长对孩子的教育期望

19. 您对孩子的教育期望与成长规划

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