内黄县第二人民医院门诊满意度调查问卷
尊敬的患者朋友和家属:
您好！为持续改进我院门诊医疗服务质量，增强您的就医感受，欢迎您自愿参加我院满意度调查，问卷均以匿名形式提交，我们将严格保护您的信息，不会外泄您的个人资料，十分感谢您的支持！
1.您的性别是:
A.男
B.女
2.您所在的年龄段:
A.18岁以下
B.18~25岁
C.26~30岁
D.31～40岁
E.41～50岁
F.51～60岁
G.60岁以上
3.您的户籍所在地:
A城市
B农村
4.您的医保类型是?
A.职工医保
B.城乡医保
C.新农合
D.完全自费
E.商业保险
F.其他
5.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专
E.大学本科
F.研究生及以上
6.您的职业:
A.务农/个体户
B.企业员工
C.公务员或事业单位
D.离退休人员
E.其他
7.您每月的生活收入情况:
A.1000元以下
B.1001—2000元
C.2001—4000元
D.4001—6000元
E.6001~8000元
F.8000元以上
8.您的家庭年度经济收入情况:
A.10000 元以下
B.10000—29999 元
C.30000—49999 元
D.50000—99999 元
E.100000 元以上
9. 您就诊的科室是:
A.内科
B.外科
C.妇产科
D.儿科
E.五官科
F.肿瘤科
10.您为什么选择来内黄县第二人民医院就医?
A.经人介绍
B.自我信任
C.离家距离近
D.医院就医消费低
E.医院名声
11.您这次来医院就诊的类型是?
A.首诊
B.复诊
12.您对自己的病情是否了解?
A.非常了解
B.了解大部分
C.了解少部分
D.一点不了解
13.您采用的是哪一种挂号方式?
A.分诊台挂号
B.预约挂号（如微信预约挂号、网络等）
C.自助机挂号
D.其它方式
14.接下来的问题是为了解您对内黄县第二人民医院门诊问诊及就诊过程的真实感受。请您将您的真实想法告诉我们。1 代表非常低，5 代表非常高，从 1 至 5 选择一个您认为合适的分数，在相应分数上打“√”。
1
2
3
4
5
此医院挂号是否方便？
医院门诊就诊时使用的智能挂号系统是否便捷？
门诊人员是否对您尊重？
门诊人员是否仔细倾听您讲话？
门诊人员是否及时回答并协助您解决问题？
医生是否对您态度尊重？
医生是否仔细倾听您讲话？
医生是否用您听得懂的方式解决问题？
护士是否对您态度尊重？
护士是否仔细倾听您讲话？
护士是否用您听得懂的方式解决问题？
门诊内的路标和指示是否明确？
门诊的卫生间是否清洁无异味？
门诊的空间布局是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门）
您对该医院的门诊服务设施整体印象是否满意？（如座椅，电梯、饮水设备等设施）
诊疗过程中，医护人员是否注意保护您的个人隐私？（如检查时是否拉上帘幕）
看病期间您的抱怨和不满是否及时得到解决？
您认为该医院的医生专业水平如何？
您认为哪一个数字最能代表您对医生的整体评价？
您认为哪一个数字最能代表您对亲友推荐这家医院的程度？
15.您认为医院的门诊挂号方式、就诊医生及就诊护士是否有需要改进的地方?（多选排序题，所选答案可按照重要程度拖动排序，欢迎写出更多想法）【请选择3-5项并排序】
A.优化医院挂号与分诊治疗流程
B.延长医生问诊时间，提升与医生关于病情治疗的沟通质量
C.加强医生对病情检查及对应用药情况
D.改善医生的操作技术与服务态度
E.提高护士服务主动性与导诊清晰度
F.改善护士的操作技术与服务态度
G.建立更加便捷的反馈与投诉改进通道
H.其他（请写明）
16..如果医院要对原本设施布局和使用设备进行改动更新，对此您有什么相关建议?（多选排序题，所选答案可按照重要程度拖动排序，欢迎写出更多想法）【请选择3-5项并排序】
A.优化提升候诊室的空间舒适度
B.坚持推行无障碍与适老化设计
C.提升自主服务设备并提升设备布局合理性
D.引入智能导航与分诊引导系统，推动医院门诊问诊挂号流程智能化
E.及时更新医院老旧医疗设备并标注状态
F.设立单独灵活可调整的多功能区可供就医患者合理使用
G.其他（请写明）
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