初级班考试-案例-3
一、观察性评估——
伤口渗液
无渗液
有渗液
1. 性状
浆液性
血性
脓性
稀薄(桔汁)
粘稠(酸奶)
其他
2.颜色
淡红
鲜红
暗红
黄色
绿色
黄褐色
桃红色
其他
3.渗液量
少量—沾湿敷料 <25%
中量—沾湿敷料25%-75%
大量—沾湿敷料 >75%
一、观察性评估——
伤口边缘
整齐
不齐
呈坡
陡峭
内卷
外翻
皮下袋
上皮桥
过度角化
胼胝
纤维增生
陈旧瘢痕
不适用(无法确定)
其他
一、观察性评估——
周围皮肤
正常
青紫(紫绀、瘀斑)
充血(红斑)
苍白
色素沉着
色素脱失
胼胝
瘢痕
萎缩
硬结
皮疹(丘疹、斑疹等)
浸渍
湿疹
糜烂
水肿
水疱(脓疱)
干燥
菲薄
无毛发
发亮
增厚
变硬
橘皮样
其他
一、观察性评估——
伤口床组织类型——(1)坏死组织
无
干痂
干性坏疽
腐肉
坏死真皮
其他
未分界
已完全分界
一、观察性评估——
伤口床组织类型——(2)肉芽组织
无
健康肉芽
炎性肉芽
老化肉芽
感染肉芽
其他
一、观察性评估——
伤口床组织类型——(3)肉芽屏障
无屏障
部分屏障
完整屏障
一、观察性评估——
伤口床组织类型——(4)结构组织
无
真皮
皮下脂肪
筋膜
肌肉
肌腱
骨(死骨)
关节
血管
器官
神经
其他
一、观察性评估——
伤口床组织类型——(5)植入物
无
异物
PRP
敷料
缝线
内外固定
输液港
起搏器
骨水泥
其他
二、推论性评估——
伤口病因归类
1.外伤伤口TW
2.感染伤口IW
3.糖尿病性伤口DW
4.静脉性溃疡VU
5.动脉性伤口AW
6.压力性损伤PI
7.医源性伤口II
8.癌性伤口CU
9.免疫性溃疡IU
10.电烧伤EB
11.螫咬伤SB
12.其它类OC
13.不明原因ND
其他
二、推论性评估——
愈合能力
难愈合伤口
不能愈合伤口
易愈合伤口
二、推论性评估——
伤口生长阶段评价
感染进展期
坏死稳定期
肉芽生长期
上皮爬行期
其他
二、推论性评估——
伤口表现
溃疡
潜行
窦道
空洞
瘘管
坏疽
糜烂
水疱
裂开
出血
肿物
血肿
异物
稳定结痂
闭合术后
其他
三、伤口卫生技术——
感染评估——伤口分类
清洁伤口
慢性非感染伤口
感染伤口
三、伤口卫生技术——
感染评估——
IWII
感染分级
无
污染
定植
局部感染
播散感染
全身感染
三、伤口卫生技术——
感染评估——
感染深度
无
皮肤与皮下
肌腱与腱鞘
骨与关节
三、伤口卫生技术——
清洁——方式
擦
洗
冲
泡
湿敷
三、伤口卫生技术——
清洁——消毒液
生理盐水
表面活性剂
碘伏
双氧水
碘酒、安尔碘、酒精
三、伤口卫生技术——
清洁——
范围(距离伤口边缘)
5cm
10-15cm
20cm以上
三、伤口卫生技术——
清洁——
细菌培养
不做
拭子法
腐肉法
二代测序法
特殊培养或染色
三、伤口卫生技术——
清创——评估
深方组织液化
间生态组织
三、伤口卫生技术——
清创——方式
无需
切开引流
蚕食清创
彻底清创
手术
三、伤口卫生技术——
清创——引流口
无需
小切口
对口
多切口
大切口
三、伤口卫生技术——
清创——清创工具
无需
止血钳
刮匙
pad清创垫
剪刀、手术刀
咬骨钳
超声清创
清创胶
酶学清创
中药清创
水刀
三、伤口卫生技术——
清创——麻醉方式
无需
浸润麻醉
区域阻滞
神经阻滞
腰麻、硬膜外麻醉
全麻
三、伤口卫生技术——
重塑
无需
边缘重塑
肉芽组织同步
手术
三、伤口卫生技术——
覆盖
引流物
一级敷料(油纱银)
一级敷料(亲水纤维银)
一级敷料(藻酸盐银)
一级敷料(油纱)
一级敷料(亲水纤维)
一级敷料(藻酸盐)
一级敷料(药物)
一级敷料(胶原纤维类)
一级敷料(PRP等生物制剂)
二级敷料(涂层泡沫 )
二级敷料(有边无涂层泡沫 )
二级敷料(无边泡沫 )
二级敷料(泡沫银 )
二级敷料(百愈美泡沫 )
二级敷料(超吸收垫)
二级敷料(纱布、棉垫)
二级敷料(抗感染纱布)
二级敷料(术后贴)
二级敷料(水胶体)
二级敷料(定型水凝胶)
二级敷料(其他)
三级敷料(自粘弹力绷带)
三级敷料(疏网固定绷带)
三级敷料(非弹力绷带)
三级敷料(网套)
三、伤口卫生技术——
抗生素配合
不使用
口服
静脉
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