关于家乡医疗卫生服务能力调研
尊敬的受访者：
您好！为全面了解家乡基层医疗卫生服务现状，找准存在的问题并提出优化建议，特开展本次问卷调查。本问卷仅用于调研分析，匿名填写，信息严格保密，请根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的常住地类型
农村
城镇
4. 您家到最近医疗机构的通勤时间
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
5. 日常感冒发烧等您通常会选择以下哪种就医地点
本村卫生室
乡镇卫生院
县城医院
私人诊所
6. 您认为您家乡医疗机构挂号，取药等办事流程的便捷度
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
很不方便
7. 您认为您家乡医疗水平是否能满足看病需求
非常满足
较为满足
一般
不太满足
完全不能满足
8. 您认为医护人员的服务态度，沟通耐心程度是
非常好
较好
一般
较差
非常差
9. 基层医疗机构的基础设施配备情况
很齐全
基本够用
一般
较为缺乏
严重不足
10. 您认为家乡医疗卫生机构需要调整的问题有哪些
提升医护专业水平
更新医疗检查设备
保障药品充足供应
简化就医办事流程
改善医护服务态度
优化就医报销政策
完善公共卫生服务
11. 如果家乡医疗卫生条件进一步改善，您是否愿意优先在本地基层医疗机构就医
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
12. 对于提升家乡医疗卫生服务能力，您有什么其他意见或建议？
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