农村老年人养老服务需求与村级供给现状调查问卷
(一)
基本信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
3. 您的文化程度:
A.不识字或识字很少
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 您目前的居住状况:
A.独居(仅自己)
B.与配偶同住(老两口一起)
C.与子女/孙辈同住
D.居住在养老院/日间照料中心
5. 您的子女数量___个;其中常年在身边照料的子女数量___个
6. 您每月的经济来源:
A.养老金/退休金
B.子女赡养费
C.个人劳动收入
D. 政府低保/高龄补贴
E.其他
7.
农村养老服务需求调查
非常需要
比较需要
一般需要
不需要
完全不需要
助餐（食堂/送饭上门）
助洁（洗衣/打扫卫生）
助浴（协助洗澡/上门助浴
助行（代买东西，陪同去镇上等地方办事）
助急（一键呼叫，突发疾病救援
村里可以看病/报销更方便
上门打针，换药，测血压血糖
康复护理/理疗按摩
健康讲座/防跌倒知识
有人陪着聊天，串门
村里有打牌，看戏等娱乐活动的活动室
心理疏导/情绪安抚
老年教育
8. 您是否了解本村提供的各类养老服务
A.非常了解
B.了解一部分
C.不太了解
D.完全不了解
9. 若未使用过村级养老服务,主要原因是
A.不知道有相关服务
B.服务地点太远,不方便
C.服务内容不符合需求
D.服务收费高
E.自身身体不便无法参加
F.对服务质量不放心
G.其他
10. 您收获养老服务信息的主要渠道
A.村里干部宣传
B.邻里告知
C.子女告知
D.其他
11. 本村是否有专门的养老服务场所(如日间照料中心,老年活动室,养老服务站等)
A.有,设施完善
B.有,设施简陋
C.没有
12. 本村养老服务场所开放情况
A.常年开放
B.定期开放
C.偶尔开放
D.从不开放
13. 本村目前提供的养老服务类型
A.日常休闲娱乐(打牌,唱歌)
B.免费健康体检
C.上门生活照料
D.健康知识宣传
E.节日慰问关怀
F.助餐,助姐等便民服务
G.其他
14. 您认为养老服务供给存在的主要问题
A.服务项目单一
B.服务设施陈旧,不足
C.服务时间不合理
D.宣传不到位,知晓率低
E.资金不足,服务难持续
F.暂无问题
G.其他
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