既往糖尿病足溃疡及随访问卷

本研究旨在了解发生糖尿病足溃疡患者的孤独感、社会支持与自我护理行为现状及相关预后,为改善糖尿病足的预防和治疗提供科学依据,如果您同意参与本研究,需要完成以下内容,我们将定期对您进行持续随访和健康指导。
1. 您的姓名(用于后续随访):
2. 本次随访日期:
3. 请回忆过去两周,您是否有过以下感受?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
C1.1 我感到缺少有人陪伴
C1.2 我感到被别人冷落
C1.3 我感到与周围人隔开了
4. 请回忆过去一周,您是否有过以下感受?
  • 完全不会≤1天
  • 好几天2-3天
  • 一半以上天数3-5天
  • 几乎每天5-7天
做事提不起劲或没兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
5. 请回忆过去7天,关于足部护理您有多少天做到了以下行为?
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
D1.1 我检查了双脚(包括脚底和脚趾缝)
D1.2 我在穿鞋前检查了鞋子内部
6. 请回忆过去一个月,以下描述与您性格的符合程度,并勾选相应选项。
  • 完全不符
  • 很少符合
  • 有时符合
  • 经常符合
  • 总是符合
我能从疾病/困境中恢复
当发生变化时我能适应
7. 伤口是否愈合
请选择
8. DIMIST评分
深度0-5
炎症/感染0-5
溃疡大小0-9
伤口床组织类型0-4
伤口边缘类型0-4
窦道或潜行0-4
9. 愈合时间:
10. 出院至今是否出现新的足部皮肤问题
请选择
11. 发生时间、首次就医时间、愈合时间
发生时间
首次就医时间
愈合时间
12.

请回忆过去7天,您进行以下行为的频率如何?

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不适用
U1. 我按医嘱时间去医院换药
U2. 我在家换药时无菌操作
U3. 我每天观察伤口变化
U4. 我避免伤口沾水/受压/摩擦
U5. 发现恶化立即联系医生
U6. 遵医嘱使用抗生素/外用药
U7. 我穿减压鞋具/使用减压辅具
U8. 我每日监测足部皮肤温度
U9. 我进行足踝运动训练
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