困境儿童心理健康识别表（身心社灵“四维”识别）
本识别表旨在通过生理、情绪、社会关系及生命意义四个维度评估困境儿童心理健康状况，请根据实际观察情况客观填写。
1. 基本信息采集
儿童姓名：
儿童性别：
儿童年龄：
儿童入学情况：
监护人姓名：
监护人关系：
监护人性别：
监护人年龄：
联系方式：
2. 儿童户籍地址：
3. 困境类型
孤儿
重残/重病
事实无人抚养
低保
特困
留守儿童
其他
特别关注项（一票否决）：若儿童任一评估指标得0分或出现幻觉/妄想症状（声称听到/看到不存在的东西，或分不清现实与想象），直接列为红色危机干预。
一、身心社灵四维评估
身（生理健康与身体反应）
4. 睡眠情况
睡眠规律，时长充足，醒后精力充沛（6分）
偶尔入睡慢或夜醒，但不影响日间功能（4分）
频繁入睡困难、多梦或早醒，白天困倦（2分）
长期严重失眠、噩梦惊醒，或昼夜节律紊乱（1分）
5. 食欲与饮食
食欲正常，三餐规律，体重稳定（6分）
偶尔食欲波动或进食不规律，体重轻微变化（4分）
经常食欲减退或暴食冲动，体重明显增减（2分）
严重厌食或神经性暴食，短期内体重显著改变（1分）
6. 躯体不适
无不明原因的躯体不适（6分）
偶尔有头痛、腹痛等主诉，休息后缓解（4分）
反复出现胸闷、恶心等身体不适，轻微影响学习生活（2分）
频繁或持续躯体化症状（头痛、腹泻等），无明显生理病因（1分）
心（情绪与心理状态）
7. 情绪稳定性
情绪平稳，能灵活表达与调节情绪（10分）
情绪容易波动，易烦躁、易哭，但能较快恢复（6分）
情绪波动剧烈，频繁焦虑、愤怒或抑郁，影响人际交往（4分）
持续情绪低落或情感麻木，长期高度紧张、恐惧（2分）
8. 自我评价
自我认知客观，有适当自尊与自信（8分）
对批评较敏感，偶尔怀疑自己能力，但总体尚可（5分）
经常自我贬低，常说“我不行”，害怕犯错（3分）
长期自卑、自我否定、认为自己无用（1分）
9. 创伤反应
无创伤相关经历与表现（12分）
偶尔因特定情境联想到不愉快事件，轻微回避（8分）
对特定情境有回避、紧张（5分）
有正当权益受侵害事件（家暴、性侵害等），眼神闪躲回避，高度警觉（0分）
社（人际关系与社会适应）
10. 同伴交往
有稳定朋友，能正常玩耍（8分）
同伴数量少，偶有小摩擦，但能维持基本关系（5分）
被动退缩或冲动攻击，常与同伴冲突，被部分排斥（3分）
无朋友，被同学孤立，严重孤僻或攻击行为（1分）
11. 与监护人关系
关系稳定，能沟通（8分）
关系较疏离，交流较少，或偶尔对立（5分）
常有争执或长时间冷战，感到不被理解（3分）
经常严重冲突、冷漠、缺乏安全感（1分）
12. 学校/集体适应
遵守规则，积极参与集体活动（8分）
偶尔违纪、走神或不愿参加，但无严重后果（5分）
频繁逃课、违纪，难以遵守纪律，被边缘化（3分）
长期拒学、休学，或被处分/开除，遭受校园暴力（0分）
灵（生命意义与精神支持）
13. 希望感
对未来有积极预期，有明确兴趣和向往（8分）
觉得“没意思”，兴趣减退，但能维持日常活动（5分）
对大部分事物丧失兴趣，感到空虚，常说“活着没意思”（3分）
绝望感强烈，认为生活无意义，有自杀意念或计划（0分）
14. 安全感与归属
感到被家庭/群体接纳，内心有依靠感（8分）
有时感到孤单，担心被抛弃，但能找到依靠（5分）
长期缺乏归属感，觉得“自己是多余的”，敏感多疑（3分）
极度缺乏安全感，强调无人关心自己，或有严重依恋创伤（1分）
15. 应对困难的方式
能主动寻求帮助，尝试解决问题或调节情绪（12分）
倾向于回避，偶尔自我安慰或被动等待，无极端行为（8分）
经常逃避、崩溃、放弃，或采用不健康方式（如暴食、沉迷网络）应对（5分）
自伤、自残、或扬言自杀等极端行为（0分）
二、评分标准与风险等级（四级）：≥75分（绿色）正常范围；50～74分（黄色）一般关注；20～49分（橙色）重点关注；<20分（红色）危急干预。
三、识别注意事项：1.环境选择安静私密空间；2.先建立安全感再深入询问；3.语言需适龄化；4.避免强迫回忆创伤；5.发现危急信号立即上报。
16. 识别记录
识别人签字：
识别日期：
关闭
更多问卷
复制此问卷