临床心理科NSSI住院和门诊量表

一般资料
1. 性别
2. 姓名
3. 年龄（周岁）
4. 目前是门诊治疗还是住院治疗
渥太华自伤量表
【说明】: 自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬，非运功性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病）等。1.你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，在以下相应的数字上打“√”。
5. 你曾经是否有过目的并不是自杀的自伤行为（比如划伤手腕，击打头部，扇自己耳光，扎伤身体，过量服用药物等等）？
6. 最近1个月你有几次自我伤害行为（并不是想自杀）
7. 既往1年内你有几次自我伤害行为（并不是想自杀）
8. 1年前你有几次自我伤害行为（并不是想自杀）
9. 你第一次自伤时是几岁？
10. 你第一次自伤的想法来源于何处？
11. 请选择最常被伤害的一个部位
12. 你最常使用的自我伤害的方式是什么？
13. 29.当你想伤害自己时，从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间？
14. 自伤时，你是否感觉疼痛？请根据你自身情况选择相应的选项。
15. 你实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因是什么？下面列了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况选择相应的选项目。
0：从不成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常是成为自伤的原因；4：总是成为自伤的原因
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10将注意力从不愉快的记忆中转移
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18. 遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19. 体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其他痛苦
20. 摆脱别人对自己过高的期望
21. 释放悲伤和消极情绪
22. 想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23. 阻止自己施行自杀的想法
24. 防止自己施行自杀
25. 当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26. 释放挫折感
27. 摆脱自己不想做的事情
28. 感觉没有原因，就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
30.其他
16. 自从你开始后，你是否发现了以下情况，请根据你的实际情况选择相应的选项。
  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.自伤行为发生的频率超过你的预期
2.自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）
3.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
4.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集及藏匿利器，实施自伤以及康复）
5.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望，但却无法做到
6.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害，可是您还是继续自伤行为的行为
7.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
17. 实施自伤（不是想自杀的伤害）后，你感觉情绪得到释放了吗？
18. 你会让别人知道你有自伤行为吗？
19. 如果你有告诉别人，请问你告诉了谁？
20. 如果你尝试过抵制自伤行为，你会怎么做？哪种方法对你最有帮助？
21. 原生家庭模式（小时候或目前的成长环境）
22. 原生家庭（抚养模式）
23. 你父母的关系
24. 目前你和父母以及同伴同学的关系
  • 不冲突
  • 冲突
父亲
母亲
同学
好朋友
25. 你有没有遭受过校园暴力
26. 你是否曾经有过自杀企图，并为此进行计划？（比如跳楼、过量服药、跳河、烧炭等等）
  • 没有
  • 有
近1月内
1月前
27. 你是否有自杀未遂（实施了自杀行为）？（比如跳楼、过量服药、跳河、烧炭等等）
  • 没有
  • 有
近1月内
1月前
28. 你的父母或其他家庭成员有没有精神疾病史（比如抑郁、焦虑等）或不良行为（赌博、酗酒、脾气极度暴躁）
  • 没有
  • 有
父亲
母亲
其他人
29. 你小时候有没有心理或精神问题
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