儿童感觉统合能力发展评定量表

亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协作，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及其生理的发展。本问卷结果将用于儿童感觉统合能力评估，请您根据孩子近一个月的真实情况填写。您的认真作答对本次研究非常重要！
填写方法:请根据孩子的实际情况选择对应的选项，题中所说的情况只要有一项符合就算。
1. 儿童姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 儿童就读的学校
5. 所在班级
6. 家庭联系电话
7. 您是小朋友的？
8. 小朋友的娩出方式
9. 小朋友是足月儿吗？（足月是指怀孕满37周但不超过42周）
10. 小朋友周一到周五在家里看电视、平板或者视频吗
11. 周一到周五，小朋友每天看电视、平板或者视频的时长大约是？
12. 周末在家看电视、平板或者视频吗？
13. 周末小朋友每天看电视、平板或者视频的时长大约是？
14. 小朋友喜欢运动吗
15. 您认为小朋友在感觉统合方面会有问题吗？
16. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕
17. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累
18. 虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙
19. 行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边
20. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
21. 俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高
22.   爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻
23. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
24.   喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
25.   经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言
26.   表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手
27.   分不清左右方向，鞋子，衣服常常穿反
28. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或面对时/乘坐时动作缓慢
29. 组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境
30.   对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕
31. 害怕到新场合，常常没多久便要求离开
32.   偏食、挑食，不吃青菜或软皮
33. 害羞不安、喜欢孤独，不爱和别人玩
34. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱
35. 看电视或听故事时容易被感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
36. 严重怕黑，不喜欢在空房，处处要人陪
37.   早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家
38. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学
39. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
40.   换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题
41. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气
42.   不喜欢同别人谈天和玩触碰游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
43. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
44. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向
45.   不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达其需要
46. 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
47. 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
48.   过分安静或坚持奇怪玩法
49. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故破坏东西
50.   内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官
51. 穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
52. 顽固、偏执、不合群、孤僻
53. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
54. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢
55.   懒惰，行动慢，做事没有效率
56. 不喜欢翻跟斗、打滚、爬高
57. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股
58. 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、不敢攀爬或荡秋千
59.   对小伤特别敏感，过度依赖他人照料
60.   不善于玩积木、组合东西、排队、投球
61.   怕爬高，拒走平衡木
62. 到新的环境很容易迷失方向
63. 看来有正常智力，但学习阅读或做算术特别困难
64. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒
65. 不专心，坐不住，上课常左右看
66. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外
67. 看书容易眼酸，特别害怕数学
68. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句
69. 混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出
70. 对老师的要求以及作业无法有效完成，常有严重挫折
感谢您的配合！祝您生活愉快！
更多问卷 复制此问卷