TMD检查
1. 全身健康状况
良好
中等
差
2. 精神状态
正常
忧虑
急躁
淡漠
3. 面部对称性
对称
左侧丰满
右侧丰满
4. 面中份高度：_________ mm
面下份高度：_________ mm
5. 面下份比例
面下1/3过长
面下1/3过短
6. 最大自由开口度：_________ mm 痛：___ mm
最大被动牵张开口度：____________ mm 痛：___ mm
7. 最大下颌移动距离
最大前伸：_________ mm
最大向左：_________ mm
最大向右：_________ mm
8. 口腔卫生状况
良好
中等
差
9. 牙周情况
良好
中等
差
10. 牙磨耗程度
0°
1°
2°
3°
4°
11. 中线
居中
偏左（ ）mm
偏右（ ）mm
12. 安氏分类
I
II
III
13. 前牙覆合
正常
I°深覆合
II°深覆合
III°深覆合
14. 前牙覆盖
正常
I°深覆盖
II°深覆盖
III°深覆盖
15.
牙列不齐的情况（请按FDI牙位记录法填写牙位，或描述区域。没有请写“无”）
开合牙：_________
对合牙：_________
反合牙：_________
锁合牙：_________
反锁合牙：_________
16.
牙列情况（请按FDI牙位记录法填写牙位，没有请写“无”）
残根/残冠：_________
缺失：_________
松动：_________
17. 修复情况
18.
ICP接触情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
切牙：_________ （右） _________ （左）
尖牙：_________ （右） _________ （左）
前磨牙：_________ （右） _________ （左）
磨牙：_________ （右） _________ （左）
19. MCP 与 ICP （轻咬合与重咬合）是否一致
一致
不一致，请填写早接触牙
20. RCP 与 ICP 是否一致（是否存在后退位）
一致
不一致，协调
不一致，不协调
21.
当 RCP 与 ICP 不一致的时候
二者距离：_________ mm
ICP向_________ 移动可达到RCP
22. 叩齿音
清脆实响
沉闷划走音
23.
前伸咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
前牙：_________
后牙：_________
24.
左侧咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
左侧牙：_________
右侧牙：_________
25. 右侧咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
右侧牙：_________
左侧牙：_________
26. 颞下颌关节及肌肉扪诊
-（无疼痛）
+-（不适）
+（轻度疼痛）
++（中度疼痛）
+++（重度疼痛）
关节囊外侧
关节囊后份（经外耳道）
咬肌深份
咬肌浅份
颞肌前份
颞肌中份
颞肌后份
颅顶
枕后
胸锁乳突肌
翼内肌
二腹肌后腹
颞肌腱
翼外肌下头
27.
X线检查结果：___________________________
肌电图检查：____________________________
颌音图检查：____________________________
28. 病因分析
29. 诊断
30. 治疗计划
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