基线纯自评
姓名
年龄
3.
匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）。下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
1. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是___________点钟。
4. 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要_____________分钟。
5. 3. 近1个月，通常早上________点起床。
6. 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间____________小时。
5. 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼（1） 入睡困难（30分钟内不能入睡） ____________
①无
② 1次/周
③ 1-2次/周
④ ≧3次/周
（2） 夜间易醒或早醒 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（3） 夜间去厕所 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（4） 呼吸不畅 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（5） 咳嗽或鼾声高 ____________
①无
②1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（6） 感觉冷 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（7） 感觉热 ____________
①无
②1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（8） 做噩梦 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（9） 疼痛不适 ____________
①无
②1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
（10）其他影响睡眠的事情 ____________
①无
② 1次周
③ 1-2次周
④ ≧3次周
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量______
①很好
②较好
③较差
④很差
7. 近1个月，您用催眠药物的情况______
①无
②1次周
③1-2次周
④≧3次周
8. 近1个月，您感到困倦吗?_________
①无
②1次周
③1-2次周
④≧3次周
9. 近1个月，您感到做事的精力不足吗? ______
①很好
②较好
③较差
④很差
失眠严重程度指数量表(ISI) 对下面每一个问题，选择最符合自己的答案，描述您最近失眠问题的严重程度
1.入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
2.维持睡眠困难
无
轻度
中度
重度
极重度
3.早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
4.对您当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
5.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情结等）
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
6.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
7.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
没有
一点
有些
较多
很多
PHQ-9 在过去的两周里，以下哪些问题困扰着你?
完全不会
有几天
超过一半的天数
几乎每天
1.对做事缺乏兴趣或愉悦感
2.感到沮丧、抑郁或绝望
3.难以入睡或保持睡眠，或睡得太多
4.感到疲劳或无精打采
5.食欲不振或暴饮暴食
6.感到自己不好——或者认为自己是失败者，或让自己或家人失望
7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平时更坐立不安或烦躁不安
9.有希望自己死去或以某种方式伤害自己的想法
GAD-7 在过去的两周里，以下哪些问题困扰着你?
完全不会
有几天
超过一半的天数
几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.害怕将有可怕的事发生
CD-RISC
完全不是这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
1.我能适应变化
2.我有亲密、安全的关系
3.有时，命运或上帝能帮忙
4.无论发生什么我都能应付
5.过去的成功让我有信心面对挑战
6.我能看到事情幽默的一面
7.应对压力使我感到有力量
8.经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
9.事情发生总是有原因的
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
11.我能实现自己的目标
12.当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
13.我知道去哪里寻求帮助
14.在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
16.我不会因失败而气馁
17.我认为自己是个强有力的人
18.我能做出不寻常的或艰难的决定
19.我能处理不快乐的情绪
20.我不得不按照预感行事
21.我有强烈的目的感
22.我感觉能掌控自己的生活
23.我喜欢挑战
24.我努力工作已达到目标
25.我对自己的成绩感到骄傲
1.如果你能够完全自由地计划白天的时间，你会在什么时间起床?
A. 【5】5:00-6:30
B. 【4】6:30-7:45
C. 【3】7:45-9:45
D. 【2】9:45-11:00
E. 【1】11:00-12:00
2.如果你能够完全自由地计划夜晚的时间，你会在什么时间睡觉?
A. 【5】20:00-21:00
B. 【4】21:00-22:15
C. 【3】22:15-00:30
D. 【2】00:30-1:45
E. 【1】1:45-3:00
3.如果你必须在早上某个特定的时间起床，你有多大程度上会依赖闹钟把你叫醒?
A. 【4】完全不依赖
B. 【3】轻度依赖
C. 【2】比较依赖
D. 【1】完全依赖
4.假设你在一个良好的睡眠环境中（没有任何声音/事情打扰），你会觉得早上起床困难吗?
A. 【4】非常容易
B. 【3】比较容易
C. 【2】比较困难
D. 【1】非常困难
5.早上醒来后的半小时内你感觉有多清醒?
A. 【4】非常清醒
B. 【3】比较清醒
C. 【2】略微清醒
D. 【1】非常不清醒
6.早上醒来后的半小时内你的食欲怎么样?
A. 【4】非常有食欲
B. 【3】比较有食欲
C. 【2】比较没食欲
D. 【1】完全没食欲
7.早上醒来后的半小时内你感觉疲惫吗?
A. 【4】非常精神
B. 【3】比较精神
C. 【2】略感疲惫
D. 【1】非常疲惫
8.当你第二天没有任何安排时，相较于平时的通常作息时间，你会选择什么时间去睡觉?
A. 【4】较平时没太大差异或从不晚睡
B. 【3】较平时推迟不到1小时
C. 【2】较平时推迟1-2小时
D. 【1】较平时推迟超过2小时以上
9.假设从今天起你要开始运动，你的朋友建议你一周运动两次，每次一小时，时间在早上7:00-8:00。只考虑你自己生物钟的话，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
A. 【4】很容易执行
B. 【3】可以执行
C. 【2】比较难执行
D. 【1】非常难执行
10.在夜晚你大约在什么时间会感到疲惫，并认为需要睡觉?
A. 【5】20:00-21:00
B. 【4】21:00-22:15
C. 【3】22:15-00:45
D. 【2】00:45-2:00
E. 【1】2:00-3:00
11.你有一场脑力消耗很大的考试，考试时间为2小时。假设你可以自由选择考试时间，你认为在你最舒服的节奏下，会选择以下哪个时间段进行考试?
A. 【6】8:00-10:00
B. 【4】11:00-13:00
C. 【2】15:00-17:00
D. 【0】19:00-21:00
12.如果你晚上11点上床睡觉，你认为你会有多疲惫?
A. 【5】非常疲惫
B. 【3】比较疲惫
C. 【2】有一点疲惫
D. 【0】一点都不疲惫
13.由于某种原因你比平时晚睡了几个小时，但又不需要在第二天早上特定的时间起床，你最可能经历下面哪件事?
A. 【4】按平时的时间醒来，并且不会再睡回笼觉
B. 【3】按平时的时间醒来，但感觉昏昏欲睡
C. 【2】按平时的时间醒来，然后再睡
D. 【1】推迟时间起床
14.假设有一天为了夜班值守你必须在凌晨4-6点之间保持清醒，并且第二天没有任何安排。你认为你最可能经历以下哪种情况?
A. 【4】在值班前睡足
B. 【3】在值班先好好睡一觉，完成值班后再打个盹
C. 【2】在值班前先打个盹，完成值班后再好好睡
D. 【1】一直到值班结束后再去睡觉
15.假设你必须要做2个小时的重体力活。在你可以自由支配的一天中，只考虑自己舒服的节奏，你会选择以下哪个时间段进行?
A. 【4】8:00-10:00
B. 【3】11:00-13:00
C. 【2】15:00-17:00
D. 【1】19:00-21:00
16.假设你决定参加高强度的体育锻炼。你的朋友建议你一运动两次，每次一小时，时间在22:00-23:00。只考虑自己的生物钟，你觉得这个运动计划对你来说执行难度如何?
A. 【4】非常难执行
B. 【3】比较难执行
C. 【2】可以执行
D. 【1】很容易执行
17.假设你可以选择自己的工作时间。如果你每天工作5小时（包括休息时间），你的工作非常有趣，而且会根据业绩结算工资。你会选择从以下哪个时间段开始工作?
A. 【1】00:00-4:00
B. 【5】4:00-8:00
C. 【4】8:00-10:00
D. 【3】10:00-13:00
E. 【2】13:00-17:00
F. 【1】17:00-00:00
18.你认为自己在一天中的哪个时间段精神状态最好?
A. 【1】00:00-4:00
B. 【5】4:00-8:00
C. 【4】8:00-9:00
D. 【3】9:00-17:00
E. 【2】17:00-23:00
F. 【1】23:00-00:00
19.如果有一种说法是人可分为“早鸟型”和“夜猫型”，你认为你自己属于哪一类型?
A. 【6】绝对“早鸟型”
B. 【4】“早鸟型”多于“夜猫型”
C. 【2】“夜猫型”多于“早鸟型”
D. 【0】绝对“夜猫型”
关闭
更多问卷
复制此问卷