疼痛功能障碍指数(ODI)评分问卷

本问卷用于评估腰痛对您日常功能的影响，请根据您最近一周的实际情况，选择最符合您情况的选项。

1. 请输入您的名字

2. 您本次注射为第几针罗莫佐单抗

第1针第2针第3针第4针第5针第6针第7针第8针第9针第10针第11针第12针

3. 疼痛程度

0分：无任何疼痛1分：轻微疼痛2分：疼痛中等3分：严重疼痛4分：疼痛相当严重5分：疼痛异常严重

4. 个人生活料理情况

0分：正常料理个人生活，不会增加任何疼痛1分：能够正常料理个人生活，但非常疼痛2分：料理个人生活时疼痛，动作缓慢且小心3分：需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理4分绝大部分个人料理都需要帮助才能完成5分：不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

5. 提举重物情况

0分：提举重物时不会增加疼痛1分：能够提举重物，但疼痛有些加重2分：由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如提起位置合适，可以放在桌上的重物3分：由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可以提起较轻的物品4分：能够提举；的物品5分：不能提举或携带任何物品

6. 行走状况

0分：疼痛不影响行走1分：由于疼痛，行走不超过4里路2分：由于疼痛，行走不超过2里路3分：由于疼痛，行走不超过100米4分：只能借助拐杖或跛杖行走5分：大多数时间卧床，只能爬行去厕所

7. 坐立状况

0分：可以坐在任何坐椅上，时间不受限制1分：能够坐在适合的坐椅上，时间不受限制2分：由于疼痛，坐立不能超过1小时3分：由于疼痛，坐立不能超过半小时4分：由于疼痛，坐立不能超过10分钟5分：由于疼痛，根本不能坐立

8. 站立状况

0分：能够任何长时间的站立，不会增加疼痛1分：能够任何长时间的站立，但疼痛有些加重2分：由于疼痛，站立不能超过1小时3分：由于疼痛，站立不能超过半小时4分：由于疼痛，站立不能超过10分钟5分：由于疼痛，根本无法站立

9. 睡眠状况

0分：睡眠从来不受疼痛困扰1分：偶尔因疼痛而影响睡眠2分：由于疼痛，每天睡眠不到6小时3分：由于疼痛，每天睡眠不到4小时4分：由于疼痛，每天睡眠不到2小时5分：由于疼痛，根本无法入睡

10. 社会生活状况

0分：社会生活完全正常，不会增加疼痛1分：社会生活正常，但疼痛会有所加重2分：疼痛对社会生活没有太多影响，但会限制某些体力较大的运动，如体育运动3分：疼痛对社会生活影响，基本不上不出家门4分：由于疼痛，只能在家中进行社会生活5分：由于疼痛，没有任何社会生活

11. 旅行状况

0分：可以自由旅行，不伴疼痛1分：可到任何地方旅行，但会有些疼痛2分：疼痛较重，但可应付2小时以上的旅行3分：由于疼痛，旅行不能超过1小时4分：由于疼痛，旅行不能超过半小时5分：由于疼痛，不能旅行

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