腰部课前健康评估问卷

您好！这份问卷旨在了解您的腰椎健康状况，以便为您提供更精准的健康建议。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 基本信息
姓名
2. 性别
3. 吸烟/饮酒情况
4. 不适区域
5. 疼痛性质
6. 疼痛评分（0无痛—10剧痛）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
平躺
久坐
久站
弯腰
咳嗽/打喷嚏
夜间睡觉
7. 晨僵时间
8. 疼痛持续时间
9. 疼痛诱因
10. 疼痛加重动作
11. 疼痛缓解方式
12. 影像学检查（X光/CT/MRI）
13. 影像学检查诊断结果
14. 医生确诊疾病
15. 马尾综合征症状（有任意一项请立即就医）
16. 腰部手术史
17. 腰部手术时间/术式
18. 近期外伤/骨折史
19. 近期外伤/骨折部位/时间
20. 曾接受治疗方式
21. 用药情况
22. 治疗效果
23. 基础疾病
24. 特殊状态
25. 其他部位不适
26. 可独立完成的动作
27. 睡眠影响
28. 目前状态
29. 训练目标
30. 害怕/禁忌动作
31. 可训练频率（次/周）
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