食品系2025-2026学年第二学期学生情况及心理健康调查
本问卷根据教育部办公厅《关于加强学生心理健康管理工作的通知》要求，定期开展学生心理健康测评工作，
请确保所填信息真实有效，如有虚假，后果自负。
填写信息
将严格保密。
1. 所在班级
食加食24级1班（班主任：方丹）
食加食24级2班（班主任：高妮）
食加食25级1班（春）（班主任：党荣辉）
食加食25级2班（班主任：李远）
食加食25级3班（班主任：雷韵迪）
食加食26级1班（春）（班主任：毛亚如）
烘焙24级2班（班主任：刘文雅）
烘焙24级3班（班主任：潘瑾）
烘焙25级1班（春）（班主任：刘小珊）
烘焙25级2班（班主任：雷启勋）
烘焙25级3班（班主任：吕嘉豪）
烘焙26级1班（春）（班主任：邢宝珍）
烘焙26级2班（春）（班主任：高杨）
2. 学生姓名
3. 性别
男
女
4. 家长联系电话
5. 学生本人联系电话
6. 父母情况
家庭结构正常
父母均外出务工（留守）
重组家庭
单亲
父母双亡
父母有犯罪行为进监狱
7. 本人健康状况
健康
抑郁症
癫痫
心脏病
传染病（如甲肝、乙肝等）
哮喘
意外伤害（如骨折等）
血液系统疾病
其他疾病
8. 有无既往病史
无
抑郁症
癫痫
心脏病
传染病（如甲肝、乙肝等）
哮喘
意外伤害（如骨折等）
血液系统疾病
其他疾病
9. 家庭经济状况
遭受自然灾害或突发意外事件
家庭成员因疾病、残疾、年迈而劳动能力弱
家庭成员存在失业情况
家庭负债过重
以上均无
10. 本人与家庭成员关系情况
关系良好，相处融洽
关系稍差，容易产生摩擦
关系紧张，无法正常沟通
11. 现阶段主要压力
身心愉悦，暂无压力
家庭关系紧张
个人情感问题
学业就业焦虑
同学矛盾
个人性格
12.
最近你在心理上或身体上有哪些特殊情况？想要老师如何帮助你？
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