2.1 胃肠道症状评定量表(GSRS)
下面的问题是针对您一周内的胃肠道症状的评估。请认真阅读以下问题,针对每一个问题选择您认为最合适的答案。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 入组编号(体检编号,益生菌瓶身有写)
4. 目前体重(kg)
5. 过去一周内,是否有上腹痛?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
6. 过去一周内,是否有烧心感?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
7. 过去一周内,是否有反酸?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
8. 过去一周内,是否有胃或腹部的饥饿时疼痛的情况?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
9. 过去一周内,是否有恶心?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
10. 过去一周内,是否有腹内肠鸣?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
11. 过去一周内,是否有腹胀?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
12. 过去一周内,是否有过频繁打嗝、嗳气?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
13. 过去一周内,是否有过肠道排气或放屁频繁、不正常?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
14. 过去一周内,是否有便秘?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
15. 过去一周内,是否有腹泻?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
16. 过去一周内,是否有大便溏稀/不成型?(如果您的大便时而干硬时而溏稀,仅回答大便溏稀的程度)
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
17. 过去一周内,是否有大便干硬/干结?
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
18. 过去一周内,是否有过里急后重?(里急后重指有便感,需要冲到厕所马上排便)
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
19. 过去一周内,是否有过大便后仍未排净的感觉?(这种感觉是指您在排便后,仍有便意)
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
20. 您是否能参加七月中旬的第二次体检?
是
否
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