高血压问卷调查
高血压分型调查问卷表
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄
4. 请输入您的手机号码：
5. 高血压病程几年
6. 您最近一次血压多少mmHg
7. 合并疾病
A.无基础疾病
B.高血脂
C.冠心病
D.脑梗死
E.糖尿病
F.其他疾病
8. 肝阳上亢证〈平肝潜阳〉
A.头晕胀痛
B.面红目赤
C.烦躁易怒
D.失眠多梦
E.口渴
F.耳鸣
G.舌红、苔黄
H.无以上症状
9. 肝肾阴虚证〈滋阴补肾〉
A.头晕耳鸣
B.视物模糊
C.腰膝酸软
D.五心烦躁〈手心、脚心、心口发热〉
E.失眠健忘
F.口干咽燥
G.舌红少苔
H.无以上症状
10. 痰湿壅盛证〈健脾化痰，肥胖/血脂高多见〉
A.头晕头重、如裹如蒙
B.胸闷恶心
C.呕吐痰涎
D.食少
E.嗜睡
F.肢体沉重
G.形态肥胖
H.舌苔白腻
J.无以上症状
11. 瘀血阻络证〈病程长/合并心脑血管病多见〉
A.头疼久经不愈、痛如针刺
B.头晕
C.肢体麻木
D.胸闷心痛
E.面色晦暗
F.舌质紫暗/有瘀斑
G.偏头痛
H.无以上症状
12. 阴阳两虚证〈久病/老年多见〉
A.头晕眼花
B.耳鸣
C.腰膝酸软
D.畏寒肢冷
E.心悸气短
F.夜尿品多
G.舌淡、苔白
H.无以上症状
13. 气虚血瘀证〈中老年/体弱多见〉
A.头晕乏力
B.气短懒言
C.肢体麻木
D.心悸自汗
E.面色少华
F.舌淡暗、有瘀点
H.无以上症状
14. 日常情绪状态
A.平和
B.易烦躁易怒
C.焦虑抑郁
D.长期压力大
15. 睡眠情况
A.正常〔7-8小时〕
B.入睡困难
C.易醒多梦
D.长期失眠
16. 饮食偏好
A.清淡少盐
B.高盐〔每日＞6g〕
C.高油高糖
D.嗜烟酒
E.暴饮暴食
17. 运动习惯
A.规律运动〔每周≥3次，每次≥30分钟〕
B.偶尔运动
C.几乎不运动
18. 血压波动诱因〔可多选〕
A.情绪激动
B.劳累熬夜
C.高盐饮食
D.天气变化
E.无明显诱因
19. 目前是否服用降压西药
A.是
B.否
20. 既往是否服用中药调理
A.是
B.否
21. 药物/食物过敏史：
22. 既往尝试过的中医干预〔可多选〕
A.针灸
B.推拿/穴位按压
C.中药足浴
D.耳穴压豆
E.均末尝试
23. 针灸/穴位按压接受度
A.愿意尝试
B.仅接受无创按压
C.抗拒
24. 中药足浴接受度
A.愿意
B.偶尔尝试
C.抗拒
25. 饮食调理配合度
A.可严格遵循
B.部分配合
C.难以坚持
26. 希望的调理方式〔可多选〕
A.中药内服
B.外治〔针灸/足浴〕
C.饮食+生活方式指导
D.综合调理
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